输血传播性疾病：型肝炎(血液病学 输血及输血不良反应)

病原学

1971年纽约血液中心Pince等首先提出输血后肝炎除甲型、乙型肝炎外，还有其他类型。以后Lancet编辑文章提出了非甲非乙型肝炎这个名称，因为当时只能用排除甲型、乙型肝炎的检测方法。不久美国通过一组黑猩猩实验研究证明：在引起输血后非甲非乙型肝炎的献血者血清和血液制品中有一种传染性因子。该因子对有机溶剂敏感，含主要脂类的外膜，直径小于80nm，最低沉降系数140S，在蔗糖中的浮密度为1. 09～1. 11g/ml，认为可能是一种微小的含外膜的被膜病毒样RNA病毒。至1989年Choo等证实了上述观点。他们进一步用超速离心沉淀提取核酸，用反转录酶从DNA和RNA合成cDNA，再克隆到噬菌体gt11，建立了cDNA库，然后用1例丙型肝炎患者的血清筛选cDNA库所表达的抗原，在筛选约一百多万个克隆后终于发现一个被噬菌体感染的丙型肝炎基因克隆，并测定了该病毒核酸的全序列。丙型肝炎基因组编码的蛋白共3 010个氨基酸。1989年9月在东京召开的国际非甲非乙型肝炎会议上正式命名为丙型肝炎病毒（HCV），由HCV引起的肝炎称为丙型肝炎。

丙型肝炎病毒为单股正链RNA病毒，直径50～60nm，基因组由约9 500个核苷酸组成。核苷酸序列分析显示：5-端为结构基因组，它由核心蛋白基因、内膜蛋白基因及外膜蛋白基因组成；3-端为非结构基因组，由非结构蛋白基因NS1、NS2、NS3、NS4、NS5组成。丙型肝炎病毒基因型可分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型。1991年日本公布HCV亚型分类有HCVJ1、HCVJ4、HCVJ6、HCVJ7共4型。HCVJ1型为Ⅰ型（欧美主要类型）、HCVJ4为Ⅱ型（日本主要类型）、HCVJ6为Ⅲ型、HCVJ7为Ⅳ型。陶其敏等检测我国HCV基因型亦以Ⅱ型为主，和日本主要类型相似。Alter等（1995年）报道欧美献血员与患者伴慢性丙型肝炎病毒基因型分为1a、1b、2a、2b、3a，东欧及南欧主要是1b型，我国（包括大陆与台湾）及日本主要是1b、2a、2b型。丙型肝炎病毒有四种特原性抗原5- 1- 1、C33c、C100- 3、C22。用免疫电镜观察丙型肝炎形态，病毒样颗粒有包膜直径36～62nm，似被膜病毒或黄病毒。

流行病学

本病呈世界性分布。据国外报道70%～90%输血后肝炎为丙型肝炎；输血后丙肝炎发病率为2%～20%，各国差异较大，这可能与血源、输血量及人群丙型肝炎病毒携带率不同有关。在血清转氨酶（ALT）正常的献血者抗HCV阳性率美国为1. 2%，联邦德国为0. 42%；ALT异常者抗HCV阳性率美国为15%，联邦德国为1. 07%。我国成都、北京、南京、无锡联合调查（1991），献血者抗HCV阳性率在1%以下。但北京郊区与河北省部分地区高达20. 61%～65. 8%。输血后肝炎中丙肝占90. 9%，全血献血者抗HCV阳性率平均为4. 7%，单采血浆献血者高达22. 7%显著高于献全血者。北京医科大学肝病研究所统计血液病患者丙型肝炎阳性率为31. 7%。此外，献血员抗HCV阳性率还与抗HBc是否阳性有关：ALT异常、抗HBc阳性的献血员抗HCV阳性率明显高于ALT正常、抗HBc阴性的献血员，前者为44%，后者为0. 5%。

丙型肝炎经血制品传播的也不少，美国过去接受浓缩第Ⅷ因子者发生丙型肝炎者占19. 4%。我国曾报告一起因输美国进口第Ⅷ因子浓制剂血友病A患者10例中9例发生丙型肝炎。国外还报告输凝血酶原复合物、纤维蛋白原而发生丙型肝炎者。国内曾先后发生几起单采血浆还输血细胞而感染丙型肝炎。

临应表现

输血后丙型肝炎的潜伏期为2～16周，与感染病毒量多少有关。

临床上以亚临床型多见，病情较轻，患者ALT正常，有的有乏力、食欲减低、肝区不适，有的仅有单项ALT升高，但无肝炎症状和体征；ALT异常者随时间的延长，抗HCV阳性率逐渐上升，1个月以内者约为55. 6%，7～11个月者为87. 5%，1～2年者为95. 7%，2年以上者为100%。重者可有黄疸及肝炎症状和体征，但持续时间较短，病情亦较轻。本病更易发展为慢性，占40%～50%；其余为自限性，自动康复。有报道输血后丙型肝炎患者在输血后13年约80%病例呈症状性慢性活动性肝炎或慢性迁延性肝炎，18年后有16. 6%病例伴肝硬化，23年后有的病例转变为肝细胞癌。

诊断

现在对丙型肝炎特异的诊断方法是：

1）抗HCV检测：有酶免法、血凝法及放射免疫法等。现常用重组免疫印迹试验（RIBA）。它是蛋白质凝胶电泳和固相免疫测定相结合的方法，可认为是确证试验。

2）丙型肝炎RNA检测：采用反转录聚合酶链反应（RT/PCR）技术，有特异性强、敏感性高、阳性出现早等优点。目前认为是最敏感与特异的方法，并能反应其传染性。

预防

对献血者进行ALT、抗HBc、抗HCV筛查。由于献血者的抗HCV阳性率与其ALT水平及抗HBc是否阳性有关。ALT异常和抗HBc阳性者，抗HCV阳性率明显高于ALT正常和抗HBc阴性者。因此ALT及抗HBc检测可使丙型肝炎发病率明显下降。但仍要进行抗HCV检测，后者可使85%具有HCV传染阳性的献血者被筛除，从而进一步降低丙型肝炎的发病率。

应提倡使用一次性注射器、输血器、输液器等，并严格执行消毒制度。对血液制品应进行病毒灭活处理。