体内凝血的细胞控制过程(血液病学 凝血机制与调节)

Lawson等（1994）报道，TF启动的凝血方式有一个启动的拖迟时相（lag phase），在这期中启动酶能引起另一些更高效的酶性复合物在磷脂表面组装，接着有一个蔓延期。在蔓延期中凝血酶的生成反应按指数式暴发。近年来，Butenas、Hoffman和Mann等分别描述了生理止血过程中凝血酶的生成时相，并提出了以细胞为基础的凝血更新模式。

在拖迟期中，启动酶正在准备组装两个更高效的酶性复合物，如果没有持续性刺激，凝血酶的生成反应会很快下调。凝血的细胞模式强调了体内凝血的细胞控制过程，分为3个相互重叠的期以及发生在不同的细胞表面。包括启动期（initiation phase）、扩增期（amplification phase）和蔓延期（propagation phase）：

启动期：TF启动生理凝血。正常情况下TF不和血流相接触。TF存在于内皮下基质层（即血管壁组成细胞，或称血管外膜层）和其他组织。TF也可表达在创伤部位的单核细胞及受炎症介质所激活的内皮细胞表面。在某种情况下，TF也存在于血浆和循环中的微粒体表面。当血管受损伤，血流接触到内皮下基质所富含的TF和胶原，即能促发凝血过程。基质细胞表面的TF和血流中的FⅦ及FⅦa（占血循环中FⅦ总量1%）相结合。FⅦa-TF复合物激活FⅨ、FⅩ两种底物。所产生的微量FⅩa能以反馈方式使FⅦ- TF中的FⅦ活化、产生更多的FⅦa- TF复合物，FⅩa又能使FⅤ活化、形成FⅩa-Ⅴa（即凝血酶原酶）复合物。继之在TF呈递细胞表面引起微量凝血酶的生成。

扩增期：血管受损部位与内皮下胶原相黏附的血小板开始不全活化，然后由凝血启动期生成的少量凝血酶将它完全激活。在这一过程中，少量凝血酶增加了更多血小板的黏附和相互反应（聚集），引起血小板α颗粒释出FⅤ，以及诱生血小板磷脂膜的促凝构型和受体表达。与此同时启动期凝血酶在不全活化的血小板表面将FⅤ、FⅧ、FⅪ激活（正反馈机制），将后继的凝血过程移动、蔓延到受损部位黏附的血小板表面。自部分至完全活化的血小板表面有大量FⅤa、FⅧa、FⅪa的堆积，促使2个高效酶性复合物（Ⅹ酶和凝血酶原酶）在活化的血小板阴性磷脂表面的组装准备完毕。

蔓延期：FⅦa- TF所生成的少量FⅨa，在TF呈递细胞表面弥散到活化血小板表面。此FⅨa随同在活化血小板表面由正反馈的FⅪa所产生的Ⅸa，一起和FⅧa结合，形成了活化血小板表面的FⅨa-Ⅷa（Ⅹ酶）复合物。FⅨa-Ⅷa使FⅩ转化成Ⅹa。FⅩa联同FⅤa，组成FⅩa-Ⅴa（凝血酶原酶）复合物。因此，蔓延期在完全活化的血小板所提供的阴性磷脂表面所组成的两个高效酶性复合物，Ⅹ酶和凝血酶原酶，使大量凝血酶的暴发性生成反应成为可能。凝血酶的暴发性生成反应引起了更多血小板被招募，而且产生了纤维蛋白单体形成及FXⅢa被激活和其他相关事件。凝血蔓延期在血小板止血栓（聚合物）的活化血小板表面，暴发性生成凝血酶的重要性为：①纤维蛋白单体形成后凝血酶指数级暴发性生成，足以激活FXⅢ。FXⅢa使可溶性纤维蛋白单体交叉联结成纤维蛋白网；②凝血酶足以激活凝血酶激活的纤溶抑制物（TAFI）。TAFIa使快速形成的纤维蛋白凝血块稳定，不受纤溶酶降解。