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霍奇金淋巴瘤的治疗及预防(血液病学 霍奇金淋巴瘤)

导语:霍奇金淋巴瘤的治疗及预防属于血液病学下的霍奇金淋巴瘤分支内容。本篇围绕血液病学 霍奇金淋巴瘤的治疗及预防主题,主要讲述霍奇金淋巴瘤,淋巴瘤等方面医学知识。

治疗常规

HL一般按临床分期采用化疗和放射治疗。

  1. ⅠA期结节性淋巴细胞为主型HL可给予受累野或区域放疗,若不能耐受放疗,可严密观察随访。
  2. 预后好的早期HL患者通常给予2~4周期ABVD方案化疗,达CR者,受累野20~30Gy放疗。
  3. 预后不良的早期HL患者通常给予4~6周期ABVD方案化疗,后续巩固放疗(受累野或区域放疗20~36Gy)。
  4. 晚期HL一般给予6~8周期ABVD方案化疗(达CR者,后续2周期ABVD方案巩固化疗)。伴有巨块病变者给予巩固放疗(受累野或区域放疗30~36Gy)。
  5. 初治联合化疗方案如ABVD不能达到CR的难治病例或CR后12个月内短期复发病例,应选用与原化疗方案无明显交叉耐药的新方案,如ICE、DHAP、ESHAP、mini- BEAM等,或选用大剂量化疗联合自体造血干细胞移植治疗。

放射治疗

前瞻性随机研究结果显示,采用短程化疗加受侵野放疗的综合治疗对早期霍奇金淋巴瘤的治疗,不仅降低了复发率,改善了无病生存率,而且减少单一放疗(全淋巴结或次全淋巴结照射)所带来的远期并发症。因此,照射野以受累野或区域为主,照射剂量一般为20~30Gy/2~3周。

儿童患者由于处于发育期,为了防止放射引起的发育障碍,放疗剂量应适当降低,照射野也适当限制。

霍奇金淋巴瘤的常用化疗方案

HL最常用的一线化疗方案是ABVD(ADM、BLM、VLB、DTIC)(下表)。研究性的Stanford V (HN2、ADM、VLB、VCR、BLM、VP- 16、PDN)和增加剂量强度的BEACOPP(BLM、VP- 16、ADM、CTX、VCR、PCB、PDN)方案可作为IPS≥4的晚期高危患者治疗的选择。MOPP方案对长期生存者有生殖毒性,目前已很少应用。

霍奇金淋巴瘤的常用化疗方案

引自Canellos GP,Petrone GR,Barcos M,et al. Etoposide,vinblastine,and doxorubicin:an active regimen for the treatment of Hodgkin’s disease in relapse following MOPP. J Clin Oncol 1995,13:2005- 2011.

研究性强化化疗方案

G- CSF,粒细胞集落刺激因子;IV,静脉输注;PO,口服;SQ,皮下

*长春新碱最大量2mg

引自Diehl V,Franklin J,Hasenclever D,et al. BEACOPP,a new dose- escalated and accelerated regimen,is at least as effective as COPP/ABVD in patients with advanced- stage Hodgkin’s lymphomas:interim report from a trial of the German Hodgkin’s Lymphoma Study Group. J Clin Oncol,1998,16:3810- 3821.

引自Bartlett NL,Rosenberg SA,Hoppe RT,et al. Brief chemotherapy. Stanford V,and adjuvant radiotherapy for bulky or advanced- stage Hodgkin’s disease:a preliminary report. J Clin Oncol,1995,13:1080- 1088.

复发病人的处理

对于初次治疗失败或治疗后复发的病人,应采取特殊的强化处理。这些病人的肿瘤细胞大都具有一定抗药性,甚至具有多药耐药基因(mdr)和P糖蛋白的表达。因此,选用互不交叉耐药的化疗如ABVD方案及高剂量化疗加自体骨髓移植和粒细胞集落刺激因子(G- CSF)可取得较好的疗效。Armitage等和Carella等报道,这样治疗的病人可有35%~45%长期生存。造血干细胞输注也已取得一定结果,但远期疗效有待观察。目前认为,这样的治疗主要适用于第一次治疗缓解期不足一年的HL病人,不适于年迈、一般状况不佳、多处病变且对常规化疗抗拒的病人。

多种二线治疗方案都在使用中,但没有发现哪个方案更优。大多数方案中基本含有依托泊苷以及烷化剂,如异环磷酰胺、顺铂以及卡铂。解救方案各不相同,有效率取决于临床预后因素,如疾病的病变范围和既往诱导化疗的效果。二线方案可取得50%~75%的良好疗效,如没有进一步的高剂量化疗,大部分患者在2年内复发。后期复发(>12个月)的孤立淋巴结复发,尤其是以往受侵,非放疗部位的无症状患者推荐单用放疗或采用化放疗联合治疗。既往获得CR后,后期复发的孤立病灶的大多数患者接受常规剂量化疗±放疗后,可以获得再次5年无进展生存率至少50%。

治疗的远期并发症

由于有效的治疗可使多数病人长期生存,化疗和(或)放疗的远期并发症值得注意。其中比较重要的有:

1. 急性粒细胞白血病(AML):发生于治疗后2~10年,可有多种分子生物学异常,特别是第5号和第7号染色体。目前一般认为:①单放射很少引起AML。②MOPP 6周期治疗的病人在10年内发生AML的风险为15%~30%。③ABVD单用也很少引起AML。④有些报告认为烷化剂与放疗有协同作用,美国NCI统计在应用MOPP方案治疗的HL病人中,14例发生AML,其中13例为合并放疗的病人。发生AML的风险5年为3%,10年为10%,高峰为治疗后6年。这组HL病人AML的发生率为正常人的96倍。意大利米兰的报告显示单用MOPP治疗的病人12年累积发生AML的为14%;MOPP加放疗的为10. 2%;先作放疗以后再用MOPP解救的病人为15. 5%。但最近的报告则说明这种协同效应并不明显。⑤HL病人治疗后10~12年,发生AML的风险恢复到正常。因烷化剂如氮芥、苯丁酸氮芥、亚硝脲类、丙卡巴肼是主要引起AML的药物。

2.  NHL:长期生存的HL病人发生NHL已屡有报道。多数为中度恶性结外NHL,特别是原发于消化道的B细胞NHL。中国医学科学院肿瘤医院1243例HL中有2例分别在治后6年和12年发生NHL。

3. 其他实体瘤也有一定程度的增多,特别是照射区域如甲状腺癌等。

预防

由于霍奇金淋巴瘤的病因尚不十分明确,所以预防的方法不外乎是:①尽可能减少感染,避免接触放射线和其他有害物质,尤其是对免疫功能有抑制作用的药物;②适当锻炼,增强体质,提高自身的抗病能力。

(周立强 孙燕)