Diamond-Blackfan贫血的诊疗研究(血液病学 先天性骨髓造血衰竭)
Diamond-Blackfan贫血是一组少见的遗传性疾病，又称先天性纯红细胞再生障碍性贫血。1936年Josephs首次报道，1938年由Diamond和Blackfan详细报道描述。DBA发生率约为1/106～5/106，呈常染色体显性遗传。男女患病比例基本相当，在多个种族人群中均有发病，包括非洲黑人、阿拉伯人、东印度人和日本人。
病因和发病机制
早期的研究认为患者的红系祖细胞培养BFU-E和CFU-E减少，但在年轻患者BFU-E和CFU-E数量无明显异常，骨髓基质体外也能维持正常造血，而红系成熟分化存在缺陷。多数DBA患者的红系祖细胞体外对EPO不敏感，部分患者经体外加入可的松后敏感性能够得到纠正。认为本病是红系定向祖细胞存在增殖、分化、凋亡及对细胞因子无反应的内在缺陷。另一方面，观察到广泛的躯体畸形及不少累及中性粒细胞、血小板，甚至表现为AA的患者，提示DBA的缺陷可能不仅在于红系列而是一个多系统的疾病。第一个DBA基因DBA1（RPS19）于1999年鉴定，约25%DBA患者有此基因突变。DBA1定位于19q13. 2，编码核糖体蛋白RPS19。除了RPS19外，其他已经发现的5个基因突变为编码核糖体蛋白的RPS17、RPS24、RPL5、RPL11和RPL35A。这些基因在50%DBA患者中出现突变，它们编码的核糖体蛋白参与核糖体40s亚单位和60s亚单位的合成，即与核糖体的合成密切相关，因此DBA被认为是个核糖体合成障碍性疾病。而可能的发病机制是核糖体蛋白合成异常，激活p53及下游事件，导致细胞周期俘获和细胞凋亡。然而，为什么核糖体功能缺陷表现为选择性红系生成不良，推测原因可能是红系前体细胞增殖分化时有较高的核糖体合成需求，因而对核糖体合成减少更加敏感。其肿瘤易感的机制可能为凋亡亢进的情况下髓系产生选择压力，产生了对抗凋亡的突变克隆，终致白血病。其他的机制可能有原癌基因c-myc的激活。
临床表现
与其他先天性骨髓衰竭性疾病相似，本病也表现为先天畸形、骨髓衰竭和肿瘤倾向。40%患者存在先天躯体畸形，有颅面畸形、生长发育迟缓、桡骨异常、心脏及肾脏生理缺陷等。血液系统表现主要累及红系，贫血是主要表现，约35%患儿出生时即有贫血表现，90%以上患儿在1岁以内确诊，中位发病和诊断的时间为8周和12周。婴幼儿时多数仅仅贫血，随着年龄增长，部分出现中性粒细胞减少或血小板减少，甚至AA。尤其在激素治疗无效患者易出现中性粒细胞减少和血小板减少，骨髓增生低下。90%以上患儿骨髓增生程度正常，早期红系细胞明显减少或缺如，粒红比例达10：1，粒细胞系和巨核细胞系正常。DBA患者肿瘤发生率相对较低，仅1. 9%DBA患者发生血液肿瘤或实体瘤。最常见的实体瘤是骨肉瘤。DBA患儿的红细胞表现胎儿造血特征，HbF持续升高，6个月后仍保持在5%～10%。同样地，在正常人1岁后即消失的红细胞表面i抗原在年龄较大的DBA患者仍存在。DBA患者嘌呤核苷代谢异常，在多数患者表现为红细胞腺苷脱氨酶活性升高。
诊断
1976年的诊断标准如下：
- 出生1岁内即出现大细胞性（或正细胞性）正色素性贫血；
- 网织红细胞数减少；
- 骨髓增生活跃，伴选择性红系前体细胞明显减少；
- 白细胞数正常或稍降低；
- 血小板数正常或稍增高。近来胎儿血红蛋白（HbF）和红细胞中腺苷脱氨酶活性的明显升高，也是支持DBA的重要证据。
应注意与一过性红系造血不良（TEC）相鉴别，后者是一个微小病毒B19感染引起的获得性的短期的红细胞生成不良，多数有感染病史，是一过性自身免疫介导的疾病，具有自限性，多发生在1岁以后，无阳性家族史及畸形，于发病后4～8周恢复，预后良好。临床诊断后，需要进行突变基因分析进一步确诊。
治疗
一线治疗是皮质类固醇激素，50%～75%患者有效，推荐剂量是泼尼松2mg/（kg•d），一旦达到最好疗效就应缓慢减量，直到找到最小维持剂量。通常激素0. 5mg/（kg•d）为最小维持剂量。患者在治疗反应上有很大异质性，北美DBA登记处的420例患者，79%初始对激素有效，17%对激素无效，4%从未用过激素。31%分析时需要输血。40岁以上实际生存率在持续缓解者为100%，在激素维持者为87%，在输血依赖者为57%。对于激素无效或需要过高的维持剂量的患者，浓缩红细胞输注治疗为主要手段。但是要注意长期红细胞输注引起的铁过载，应适当采取去铁治疗。也有人报道人重组IL-3对部分患者有效。25%患者可出现自发缓解。由于皮质激素能够治疗本病，干细胞移植仍存在争议。国际骨髓移植登记处最近的移植结果，36例红细胞输注依赖的患者行异基因干细胞移植，21例为有血缘的HLA相合同胞供者，15例为无关供者。2例行非清髓的移植均生存良好。大部分无关供者移植进行了TBI的预处理，而在血缘关系的HLA相合供者，Bu-Cy为主要的预处理方案。21例相合的同胞供者移植中16例不依赖红细胞输注存活。15例无关供者（2例不相合骨髓，4例无关脐带血，8例无关骨髓，1例无关外周血移植）移植中，4例存活。5年生存率在同胞相合供者与无关供者移植分别是72. 7%±10. 7%和19. 1%±11. 9%，小于10岁的同胞相合供者生存率甚至高至90%。目前尚无报道移植后继发肿瘤的报道。其他潜在的或研究中的治疗方法有基因治疗、补充亮氨酸、p53抑制剂及来那度胺等。