斜视矫正：上斜肌断腱术操作及临床经验(眼科学 眼外肌手术)

应用解剖

上斜肌起自Zinn总腱环内侧，向前向上沿眶内壁前行，在眶缘滑车前10mm，肌腱变为圆形，经滑车后向下向后反转，在上直肌下方呈薄的扇形腱膜附着于眼球旋转中心后外方巩膜。

上斜肌的腱膜较厚，肌腱和腱膜之间有一间隙，通过小带互相联系。上斜肌腱膜不仅与上直肌腱膜通过纤维带有着广泛联系，还向周围伸展包围滑车与眶隔及内侧眶骨膜相连。因此，上斜肌手术时应避免损害上直肌和提上睑肌。当上斜肌肌鞘发育异常、炎症或手术不当导致肌腱通过滑车障碍时，即发生上斜肌腱鞘综合征。

上斜肌全长60mm，其前后缘附着点分别在上直肌附着点颞侧及鼻侧缘后4.5mm和13.6mm处，后者距离视神经仅6.5mm，此外，在上斜肌附着线中点向后为上方涡静脉所在。上斜肌手术时应避免损伤涡静脉和视神经（下图）。

术前概要

手术指征：

1. 原发性上斜肌功能过强。
2. 患眼下斜肌功能减弱或对侧眼下直肌功能减弱继发上斜肌功能过强。
3. Brown综合征。

术前准备：

1. 屈光检查。
2. 三棱镜确定原在位和上斜肌作用方向的斜视度。
3. 遮盖一眼后观察代偿头位的变化。
4. 医学眼底摄影，根据黄斑和视神经盘的解剖关系判断有无旋转性斜视。
5. 遵循外眼手术术前常规准备。

麻醉：幼儿采用全身麻醉，成人采用2%利多卡因局部浸润麻醉眼上直肌附着处及其鼻侧球结膜和结膜下组织。

手术步骤

1.将眼球向下方牵引，在上直肌附着点鼻侧做结膜切口，长约10mm。自结膜面向后分离Tenon囊、肌间膜，充分暴露巩膜（图1）。

2.用2把斜视钩分别暴露上直肌和内直肌，再以一斜视钩沿上直肌附着点鼻侧缘轻顶巩膜向后方伸入约10mm，将斜视钩反转，尖端向上直对眶上壁向切口滑动，若所牵引出的肌腱可以使眼球向内下转动，则确认上斜肌肌腱（图2）。

3.分离上斜肌周围筋膜组织，暴露上斜肌及肌鞘。纵行剪开肌鞘前壁可见上斜肌肌腱为珠光色带状组织。用斜视钩勾起裸露肌腱后将其剪断。若行部分腱切除术，可以同时剪除3～8mm长的肌腱（图3A～D）。

4.用8-0尼龙线或5-0丝线连续或间断缝合结膜切口（图4A、B）。

注意：上斜肌断腱术也可在上斜肌止端进行，结膜切口选择在上直肌止端的颞侧，在上直肌下方勾出上斜肌肌腱，将全部肌腱暴露后剪断。

术后处理：视患者反应大小，单眼包扎2～3天、术眼局部点用泰利必妥眼液和氟美瞳眼液。

术中意外的处理

一、损伤上直肌：由于术者对上斜肌尤其对上斜肌和上直肌之间的解剖关系不熟悉，在勾取上斜肌时勾住部分上直肌或因斜视钩伸入过深，进入上直肌下方，损伤动眼神经支配上直肌的分支。预防与处理的关键是，尽可能在直视下勾取上斜肌，分离上斜肌周围筋膜组织时应操作轻柔，并将组织损伤降低至最小程度。

二、上斜肌完全麻痹：上斜肌断腱的位置完全贴近滑车，或在接近滑车处做包括腱鞘在内的断腱，将发生上斜肌完全麻痹。预防方法仍是在直视下勾取上斜肌，如术中出现内转时上转受限应注意医源性Brown综合征的可能，一旦发生Brown综合征，术后一段时间需做腱鞘切开术。

三、上睑内侧上睑下垂：提上睑肌的肌腱部和肌部交界处的上方肌鞘增厚，形成Whitnall韧带。该韧带内侧经滑车及其邻近骨壁并作为眶上切迹的封口。术中如果动作粗暴，勾取上斜肌盲目时会导致Whitnall韧带和提上睑肌内角损害，发生上睑内侧上睑下垂。预防方法是首先应了解上斜肌及其相邻组织的解剖，直视下勾取上斜肌，无论是断腱术或折叠术都应避免伤及周围组织。

四、内收时上转或下转受限：由于断腱或折叠部分过于靠近滑车或因上斜肌折叠量过大，过度抑制下斜肌作用。

临床经验

由于斜肌的识别和手术定位相对困难，斜肌手术往往较直肌手术更为复杂。上斜肌与上直肌、提上睑肌之间有着诸多联系，术中应尽可能在直视下暴露和分离上斜肌及其肌腱，确保不损伤上斜肌和上直肌之间的连接组织，以免引起眼球运动和眼睑的异常。勾出上斜肌后如有怀疑，可用食指在上睑内侧压迫滑车部，同时牵拉斜视钩下的肌腱组织，如感觉有条状物起伏同时伴有眼球的内下转即可确认上斜肌及其肌腱。

通常而言，上斜肌断腱术可以矫正原在位10△～15△的下斜视，手术效果与切除肌腱长度和切除部位有关。如切除部位越靠近滑车，效果越大，反之越靠近上直肌效果越小，如切除部位完全贴近滑车会使上斜肌完全麻痹。此外，无论断腱或切除部分肌腱，都应保持肌鞘完整，以减少医源性Brown综合征的发生。