睫状体扁平部入路及后段玻璃体切除术(眼科学 玻璃体手术)

手术指征：

1.各种病因的玻璃体积血，如增殖性糖尿病视网膜病变、视网膜分支及总干静脉阻塞、静脉周围炎、眼球外伤伴玻璃体出血、玻璃体后脱离、孔源性视网膜脱离以及其他各种病因所致的不吸收的玻璃体积血。

2.后段眼内异物。

3.眼内炎。

4.脱位于玻璃体的晶状体或人工晶状体。

5.玻璃体内寄生虫，如猪囊尾蚴。

6.复杂性视网膜脱离，见复杂性视网膜脱离的玻璃体手术适应证。

7.黄斑疾病，如特发性黄斑裂孔、黄斑前膜、高度近视黄斑劈裂等。

8.玻璃体或视网膜活检。

术前准备、麻醉，同前段玻璃体手术。

手术步骤：

1.置开睑器。在颞侧上、下及鼻上各做一L形结膜与眼球筋膜切口，暴露巩膜，水下电凝止血（图1）。

2.外伤病例拟探查巩膜或做加巩膜环扎的，沿角膜缘剪开球结膜，作4条直肌牵引线。

3.有晶状体眼距角膜缘4mm，无晶状体眼或拟摘除晶状体眼距角膜缘3.5mm。颞下象限做一蹄系缝线，分开线圈。用显微玻璃体视网膜（MVR）刀，经巩膜垂直刺入眼内。再做颞上及鼻上切口（图2）。

4.颞下切口插入灌注针。通过角膜观察，确认灌注管在玻璃体腔后，开放灌注管进液。结扎蹄系线，将灌注针固定在巩膜上（图3）。

5.颞上及鼻上两切口间距离应＞160°。在角膜上置平凹镜后，从上方两切口分别插入导光纤维及切割头切除玻璃体。

6.切割时，双手协调操作，导光纤维始终在距切割头约2～3mm处进行照明。紧贴晶状体后囊的玻璃体一般予以保留。

7.切开后皮质时，如有视网膜前积血，血液如烟雾样涌出，视野变模糊，用单吸引模式或用笛针将血液吸除，待视野清晰后，继续切除后皮质直到周边。

8.视网膜前出血多时，后极视网膜被一片称为“血池”的血液覆盖，不见视网膜结构。将笛针置于血池表面，逐渐将血液吸除。更安全的方法是，轻按笛针侧孔，赶出针内存留的BSS来驱散血池中的血液，再用笛针吸出。

9.视网膜表面如有胶质纤维血管膜，要进一步去除。用玻璃体剪插入膜下，进行分离，使膜与视网膜分开，用切割器切除。如遇出血，将灌注瓶升高或水下电凝止血。

10.对大片且粘连紧密的增殖膜，需双手操作。使用带导光的钩、镊、剪或吊顶灯，可腾出一只手；或作第四个巩膜切口，让助手持导光纤维照明。

11.增殖膜剥除后，如有网膜裂孔或视网膜脱离，注入过氟化碳液体使视网膜复位，并用眼内激光封闭裂孔。

12.增殖性视网膜病变，需做或补做区域或全视网膜光凝。

13.结束手术前，必须顶压周边巩膜一周，检查有无周边医源孔，如有，用光凝或冷凝封闭（图4）。

14.裂孔封闭后，视情况在玻璃体腔注入长效气体（SF6或C3F8）或硅油（图5）。

15.拔出器械，切除切口处玻璃体，8-0吸收线分别缝合巩膜及结膜切口（图6）。

16.1%阿托品及妥布霉素眼膏包眼。

术后处理：

1. 对糖尿病、外伤，手术时间长或多次手术眼，术后静脉滴注抗生素3～5天，必要时加用全身糖皮质激素。
2. 次日换药，检查视力，测量眼内压，并做裂隙灯及眼底检查。如无异常，以后继续每日滴用抗生素、糖皮质激素及阿托品滴眼液至眼部反应消退。
3. 注入硅油眼，3～6个月后考虑取出硅油。