恶液质引起的腹胀(肿瘤恶液质 恶液质相关症状与体征)
病例与思考
患者，男性，39岁，因双下肢水肿1个月，加重伴呼吸困难1周入院。既往：确诊肺癌1年余。末次治疗时间为2012年10月10日，化疗后评价疗效为疾病稳定。近一年未规律复查，诉咳嗽、胸闷，未系统诊治，自行开始口服中药对症治疗。此次入院查体：一般状态可，意识清楚，面部皮肤晦暗，颞部、眼眶周围凹陷，肩部轮廓明显，肋间隙清晰可见。腹部膨隆，坐位明显。双下肢凹陷性水肿。近1周卧床，进食差，但未排便，夜间平卧后呼吸困难，坐位好转。体重较前无明显增减。检查结果提示白蛋白11g/L，离子正常。
- 患者目前状态是否存在发生腹胀的风险？
- 判断其腹胀的重要指标有哪些？还需补充哪些查体内容？
- 根据腹胀的病因，综合分析患者腹胀发生的原因？
概述
腹胀即胀满不适（abdominal bloating）或腹部胀大（abdominal distention），前者是主观感到肠道胀气，腹部膨胀；后者是客观体检中腹部周长的增加，其较前者是一种更为严重的表现。过去二者被认为具有直接相关性，但目前研究表明二者并不总是相互伴随发生。恶液质是一组常见于肿瘤的代谢性症状的总称。恶液质时因中枢神经系统与胃肠道系统之间的相互作用导致神经内分泌的改变，故此类患者常出现如腹胀、便秘等胃肠道功能改变的相关表现。
腹胀虽不是恶性疾病，但对人体危害却不可小觑。它可影响呼吸、血液循环、水电解质平衡、促进毒素吸收，加重病情。因此腹胀可严重影响患者生活质量，给恶液质患者带来更多的痛苦。
病因
恶液质所致腹胀的原因主要包括肿瘤因素（如肿瘤本身所致胃肠道积气、胃肠蠕动障碍，导致腹胀的发生）、饮食因素及精神心理因素。其中，饮食因素、精神心理因素是间接导致腹胀发生的原因。
肿瘤因素
1. 胃肠道积气肿瘤患者当咽入胃内空气过多或因消化吸收功能不良时，胃肠道内产气过多，而肠道内的气体又不能从肛门排出体外，则可导致腹胀。
（1） 吞入气体过多：常发生于肿瘤患者出现慢性焦虑状态时，胃内吞入气体过多，引起腹胀。当出现Ⅱ型呼吸衰竭时，因血中CO2分压很高，弥散入血困难，容易发生腹胀。
（2） 癌的肠管浸润、癌性腹膜炎等造成肠腔狭窄或闭塞，近端肠管内的气体及液体重吸收和排出受到障碍，肠管内细菌因肠内环境的改变产生大量气体，而出现腹胀。此外，消化系统恶性肿瘤晚期多伴有恶液质，此时肿瘤病变侵及肠壁，引起肠壁破溃，肠道内容物导致全身重症感染引起微循环障碍，胃肠道缺血缺氧以致扩张无力而腹胀。
2. 胃肠蠕动减慢
（1） 腹腔内容物增加致肠管受压
1） 腹腔脏器的肿大：在容积一定的腹腔内，肿大的肝、脾、淋巴结占据胃肠道的空间，影响胃肠道的蠕动。
2） 腹腔肿瘤的形成或增大：腹腔内巨大肿瘤形成或微小肿瘤增大可直接挤压胃肠道，影响胃肠道的正常蠕动。此外，腹腔或盆腔肿瘤、癌的肠管浸润、癌性腹膜炎等造成肠腔狭窄或闭塞，引起机械性肠梗阻，导致肠内容物不能通过，导致腹胀。
3） 腹腔积液（又称腹水），是指过多的液体在腹腔内积聚。正常人腹腔内有少量游离液体，当液体量超过200ml即可成为“腹腔积液”。少量腹腔积液是无症状的，当腹腔积液量大时，便产生痛苦的症状，如腹胀、食欲减退等。此外，恶液质患者蛋白质代谢异常，血浆蛋白水平下降，血浆胶体渗透压下降，导致腹腔积液的产生。
（2） 胃肠道运动相关神经、肌肉、血管受累：①急性弥漫性腹膜炎、后腹膜神经丛的浸润、脊髓压迫等影响肠道自主神经系统的平衡、肠道局部神经传导或肠道平滑肌的收缩使肠管扩张蠕动消失，不能将肠内容物推向前进而引起麻痹性肠梗阻，出现腹胀。②肿瘤侵犯周围韧带时可引起韧带的过度伸展，使腹肌及盆底组织松弛，导致排便力量减弱，肠道气体及粪便排出困难，引起便秘，继而腹胀；晚期肠道肿瘤，因肿物浸润引起肠管肿胀疼痛，不敢用力排便，抑制排便反射，使大便在肠内停留时间延长，导致腹胀。③肠系膜血管发生血栓或癌栓栓塞，引起肠管血液循环障碍，导致肠麻痹，失去蠕动功能，肠内容物不能运行。恶性肿瘤引起的胃肠道梗阻发生率在患有胰腺癌、胃癌和十二指肠癌的患者中高达20%，通常发生在肿瘤晚期患者中，此时患者多存在恶液质，且难以纠正。
（3） 电解质紊乱：一部分肿瘤伴肾上腺皮质激素或醛固酮分泌增多，两者均有保钠排钾的功能，当二者在血液中的浓度增高时易发生低钾血症，进而引起胃肠运动减弱。
（4） 运动减少：肿瘤患者恶液质时极度消瘦衰竭、全身衰弱，长期卧床，活动较少可引起肠蠕动减慢，发生腹胀。
（5） 治疗因素：放化疗是治疗肿瘤的有效手段。肿瘤患者接受化疗和放疗后，常会损害胃肠道黏膜、口腔黏膜、唾液腺，出现消化系统症状，如腹胀、恶心、呕吐、食欲减退、味觉改变等。
饮食因素
1. 精细饮食：许多肿瘤患者一旦被诊断为肿瘤，过分讲究饮食的精细、营养价值、滋补效果、有无抗癌功效及对身体的利弊等，而忽视饮食的均衡性，尤其是粗细搭配的重要性。饮食中的纤维素不能被人体消化吸收，但由于它可以吸收水分，所以可以使粪便的体积增大、变软，并能刺激肠运动，缩短粪便在肠内停留的时间。如果患者饮食中缺乏纤维素，将导致肠蠕动减慢。
2. 厌食：在肿瘤恶液质患者中，厌食是最重要和最明显症状之一。因经口进食减少，患者肠道黏膜屏障功能减退，导致肠内细菌、内毒素移位，损害肝及其他器官功能，引起肠源性感染，导致腹胀。
精神心理因素
肿瘤患者会有焦虑、抑郁、悲伤等不良情绪，甚至出现睡眠障碍。研究发现上述消极情绪或睡眠异常与腹胀之间可能关系密切，有待后续研究进一步明确。
发病机制
胃肠道气体过多
1. 吞入胃内的空气过多：通常每吞咽一次，有2～3ml空气进入胃内。肿瘤患者焦虑状态时，上食管括约肌无意识地舒张，由于呼吸时胸腔内负压，在进食时特别是饮水时不自主地吞入大量气体而发生腹胀，多以胃部胀气为主。
2. 胃肠道内产气过多：肿瘤恶液质时患者出现消化不良时，肠道内的细菌作用于蛋白质、脂肪、糖类，因发酵而产生大量的气体。
3. 肺排出CO2障碍：正常肠道内的CO2分压大于静脉血中的CO2分压。故肠道中的CO2可弥散到血液中而经肺排出。当晚期肿瘤患者发生呼吸衰竭时，若血中的CO2分压大于肠道中的CO2分压，此时不仅肠道中的CO2不能弥散到血中经肺排出体外，反而血中的CO2可弥散到肠道中而发生腹胀。
4. 肠道中气体不能经肛门排出体外：腹腔内肿物、肠道肿物侵犯或压迫肠管引起肠梗阻时，气体排出障碍。
消化系统功能减弱
因癌细胞过度增殖影响正常组织细胞的生长，从而干扰正常代谢功能，出现消化功能紊乱的表现，包括腹胀、恶心、呕吐等。同时，消化系统肿瘤直接或间接侵犯导致胃肠消化面积减少，食物消化吸收不良，引起腹胀。
胃肠道神经调节机制出现障碍
胃肠道受交感和副交感神经的双重支配。交感和副交感神经与消化道内在的复杂神经网络—肠神经系统共同调节消化道平滑肌的运动、腺体分泌和血管运动。肠神经系统包括肌间神经丛和黏膜下神经丛，含有支配平滑肌、感受消化道内的机械、化学和温度等刺激的神经元。消化系统疾病或全身性疾病（肿瘤）导致神经病变或各种因素导致神经反射失调时，神经调节功能出现障碍，导致胃动力障碍、胃肠运动不协调、胃壁顺应性下降、胃电活动异常等胃肠运动功能失调（图5-6-1）。
图5-6-1 胃肠道神经调节机制示意图
胃肠激素和肽类分泌异常
胃肠激素是由存在于胃肠黏膜层、胰腺内的内分泌细胞和旁分泌细胞分泌，以及由胃肠壁的神经末梢释放的。许多胃肠激素对消化道运动促进或抑制作用，其中被认为是起生理性调节和循环激素作用的激素有促胃液素、缩胆囊素、促胰液素、抑胃肽及促胃动素5种（表5-6-1）。在病理状态下，这些激素的分泌失调，可出现胃肠运动及消化功能障碍。除上述胃肠激素的作用外，胃促生长素（ghrelin）作为一种开胃激素走进了科学家的视线。它是一个含有28个氨基酸的小肽，酰基化的胃促生长素（Acyl-ghrelin）是胃促生长素的主要功能片段，其与生长激素分泌受体1a（growth hormone secretagogue receptor1a，GHS-R 1a）结合，在调节生长激素分泌、脂肪形成、胃酸分泌以及促进胃肠动力等方面发挥重要作用。其中，胃促生长素可通过调节迷走神经及肠肌层神经丛发挥促进胃肠动力的作用（图5-6-2）。而抑制胃促生长素作用可导致腹胀的发生。研究发现，在恶液质患者中，血浆中Acylgrelin水平显著增高，而GHS-R 1a则呈相反变化。在荷瘤小鼠中存在胃促生长素的分泌不足或抵抗的情况。因此，调节胃促生长素水平对于此种腹胀有所帮助。
表5-6-1 胃肠激素的种类、生理作用及刺激因素
精神心理的异常刺激中枢神经系统，通过大脑边缘系统和下丘脑使自主神经功能发生改变，并通过内分泌、免疫和神经递质引起胃肠功能失调，使消化功能减弱，或刺激胃部造成过多的胃酸，其结果也会使胃内气体过多。
胃肠道菌群失调和黏膜免疫屏障功能改变
胃肠道的微生物构成包括腔内细菌和黏膜相关细菌。其中，腔内细菌在维持胃肠道内环境和功能的稳定方面发挥主要作用。研究人员发现，打破宿主与肠黏膜细菌生成之间的平衡，将会改变黏膜免疫功能，进而改变肠道的运动功能和免疫功能（图5-6-3）。随着肿瘤不断增大，肿瘤患者会出现恶液质表现，并伴随肠壁通透性增加，血浆内毒素水平升高，及肠道慢性炎症反应，导致腹胀。
临床表现
（一） 单纯积气
吞气过多的恶液质患者感觉上腹饱胀不适、连续嗳气，或餐后吞气过多，上腹饱胀加重，吞气多者可胃扩张，出现上腹胀痛、呼吸困难和心悸，还可引起恶心、呕吐、畏食、便秘、体重下降。
（二） 胃肠道功能紊乱
肿瘤晚期恶液质消化系统功能紊乱时，因肠道蠕动功能减退或消失，肠内容物通过障碍，腹部逐渐膨胀、肠管扩张、积气、积液，甚至出现肠麻痹，腹部明显膨隆，肠鸣音减弱或消失。
（三） 消化系统直接受累的肿瘤
大肠癌进展、不断增大并侵犯到旁边的组织时，因附近器官粘连及不完全性肠梗阻而引起腹胀。肿瘤位置不同，表现亦不相同，如肿物位于左半结肠，可发生明显的腹胀，腹痛多不剧烈；若为完全性梗阻，则腹痛较为明显，大多伴有呕吐。胃轻瘫综合征主要症状有恶心、呕吐、畏食、餐后上腹饱胀不适、上腹痛，呈反复发作。胃停滞的临床特征包括轻度消化不良和畏食，持续严重恶心和呕吐，伴有过早饱胀、餐后腹胀、上腹饱胀及不适。肝癌患者如有肿块巨大或伴有腹腔积液可出现明显的腹胀、恶心、呕吐，同时可伴有肝功能损害的表现，如黄疸。
（四） 非消化系统直接受累的肿瘤
根据文献报道，腹胀在卵巢癌患者发生率为24%～30.7%。英国一项大宗病例报道，大约超过36%患者出现腹胀，伴随有嗳气、食欲下降等消化道症状。Bankhead CR指出腹胀患者中除了单纯巨大卵巢肿物、腹腔积液所致以外，还有一部分患者肠道气体增多。
图5-6-2 胃促生长素发挥调节胃肠道动力的作用简图
DMV：dorsal motor nucleus，背侧核；NTS：nucleus of solitary tract，孤束核
图5-6-3 肠腔内和肠黏膜的微生物如何维持肠屏障的稳态
（五） 电解质紊乱
低钾血症时易存在消化系统症状，轻者食欲缺乏、恶心、便秘，严重时可引起腹胀、麻痹性肠梗阻，四肢肌肉软弱无力。低于2.5mmol/L时可出现软瘫，以四肢肌肉最为突出，腱反射迟钝或消失，当呼吸肌受累时则可引起呼吸困难。
体征
腹胀是胀满不适或腹部胀大，是肿瘤恶液质患者常见的消化系统表现之一。现将腹胀体征归纳如下：
1. 腹腔积气或积液所致腹胀：查体可见腹部膨隆、腹围增大，触诊腹部饱满，无压痛、反跳痛及肌紧张，大量腹腔积液（3000～4000ml）触诊可感到液波震颤，叩诊腹部呈鼓音或移动性浊音阳性，听诊肠鸣音减弱。若为低蛋白血症所致腹腔积液，除上述体征外，查体还可见双下肢水肿或全身皮肤水肿，多为凹陷性。
2. 腹胀伴发腹膜炎的表现：查体可见腹部平坦或膨隆，触诊腹肌紧张，有压痛及反跳痛，叩诊正常，听诊肠鸣音减弱。恶液质多继发于肿瘤，累及消化系统或腹腔脏器的肿瘤，还可在体检时触到腹部包块，注意其大小、质地、活动度，有无压痛等特点。
3. 肠梗阻所致腹胀的表现：查体可见腹部膨胀，腹壁紧张，有压痛。肠道肿瘤生长所致机械性肠梗阻时可见肠型及蠕动波，听诊肠鸣音明显亢进，呈金属音调。电解质紊乱（如低钾血症）所致麻痹性肠梗阻时，无肠型，听诊肠鸣音减弱或消失。
小结
恶液质腹胀本身为多因素作用的结果。可源于肿瘤自身，如癌性腹腔积液、肿瘤压迫肠管引起胃肠道气体排出障碍和肠蠕动减慢。患者焦虑的精神状态、饮食不合理和衰弱的体质都是导致腹胀的原因。消化功能减弱及胃肠神经及内分泌调节障碍引起消化功能紊乱是恶液质腹胀主要发病机制。因肿瘤发生部位及性质的不同，临床表现除了腹胀，还有恶心、呕吐、腹痛等其他伴随症状。其临床查体所见与其发生原因密切相关。
思考题答案
1. 根据患者病史：近1周卧床，进食差，未排便，结合查体双下肢凹陷性水肿，辅助检查严重低蛋白血症，考虑患者存在发生腹胀的风险，或者说患者已有腹胀。
2. 该患者判断存在腹胀重要指标：腹部膨隆，坐位明显。双下肢凹陷性水肿。近1周卧床，进食差，未排便，以及检验中所示严重低蛋白血症。
查体中还应补充：触诊腹壁情况、有无压痛、反跳痛，可否触及腹部包块、液波震颤，叩诊移动性浊音是否阳性，对腹腔积液量进行预判，听诊肠鸣音是否增强或减弱，明确肠道蠕动功能是否正常。
3. 综合分析该患腹胀原因如下：①恶液质后神经内分泌调节紊乱，胃肠道功能失调；②严重低蛋白血症，腹腔积液，至腹部肠管受压、肠壁水肿，消化及蠕动能力减弱。
（梁婷婷 李薇）