双重逸搏心律引起窦房、房室干扰性分离(心血管 疑难心电图精解20例)
患者女性，57岁，临床诊断：冠心病、病窦综合征。
心电图特征
Ⅱ导联示P波形态有3种：
- 呈逆行P-波（如P1、P4～P8），其P--P-间期规则，为1.29s，频率46次/min，逆行P-波重叠在QRS波群、ST段不同位置上；
- 直立P波（如P2），为窦性P波；
- 呈浅倒P波（如P3），形态介于窦性P波与逆行P-波之间，属房性融合波。
P-R间期或R-P-间期长短不一，表明P波或P-波与QRS波群无关。QRS波形、时间正常，R-R间期规则，为1.26s，频率48次/min。ST段呈水平型延长达0.24s，T波倒置，Q-T间期0.53s（正常最高值为0.48s）。
精解与讨论
干扰性窦房分离是指窦性激动与起源于心房或能逆传心房的房室交接区、心室异位起搏点的激动在窦房交接区发生至少连续3次的绝对干扰现象。其发生机制系窦性与房性激动的频率相等或接近，或者能逆传心房的房室交接区、心室异位起搏点的频率略快于窦性，且前者激动抢先除极心房并逆传至窦房交接区与窦性冲动发生连续的绝对干扰所致。其心电图有以下特征：
- 有“纯”的窦性P波，即有明确的窦性P波；
- 有“纯”的房性异位P\'波或逆行P-波；
- 在两个长的窦性P波或房性融合波间歇内至少出现3次P\'波或P-波；
- 窦性P波的频率与房性异位P\'波的频率相等或接近，或者逆行P-波的频率略快于窦性，但P-P间期与P\'-P\' (P--P-)间期互差<0.09s；
- 长P-P间期与窦性基本周期呈倍数关系，至少呈4倍关系。干扰性窦房分离临床上比较少见。
本例P2为窦性P波，P3为房性融合波，其P2-P3间期1.27s（频率47次/min）即为窦性基本周期，逆行P-波的P--P-间期规则，为1.29s，两者非常接近，虽然自P3后未见窦性P波或者房性融合波出现，但根据P-P间期与P--P-间期互差<0.09s，仍可诊断为不完全性干扰性窦房分离。因窦性频率虽然较心房下部逸搏心律或房室交接区上部（房一结区）逸搏心律的频率略快，但终因窦房结稍远离心房，其发放的冲动尚未传至心房，而心房下部或房室交接区上部（房一结区）异位起搏点却抢先激动心房并逆传，与窦性激动在窦房交接区发生连续干扰现象形成不完全性窦房分离。
本例逆行P-波的P--P-间期规则，为1.29s，R-R间期亦规则，为1.26s，逆行P-波重叠在QRS波群、ST段不同位置上，表明P-波与QRS波群无关，系两个源异位起搏点发放冲动，P-波起源于心房下部或房室交接区上部（房一结区）的逸搏心律，QRS波群起源于房室交接区下部的逸搏心律，两者在房室交接区发生连续干扰而出现完全性房室分离。
干扰性窦房分离、房室分离本身是一种正常的生理性心电现象，其临床意义取决于上述两个起搏点的频率及基础心脏病的病因。若窦性频率持续<50次/min而出现下级起搏点被动发放，则提示窦房结功能低下，此时的房性逸搏或房室交接性逸搏具有避免心脏停跳的保护性代偿意义；若窦性频率正常而下级起搏点主动性地发放冲动，其频率61~130次/min，两者竞争性地控制心房，则为非阵发性房性心动过速或非阵发性房室交接性心动过速，多见于洋地黄中毒、急性心肌梗死、心肌炎、低钾血症及心脏手术等。
心电图诊断
- 窦性心动过缓；
- 双重性逸搏心律（心房下部逸搏心律或房室交接区上部逸搏心律及其下部逸搏心律）；
- 房性融合波；
- 不完全性干扰性窦房分离；
- 完全性干扰性房室分离；
- Q-T间期延长以ST段水平型延长为主及T波改变，提示心肌供血不足。