室性早搏二联律伴心室折返径路内双径路传导(心血管 疑难心电图精解20例)

患者女性，49岁，临床诊断：冠心病

心电图特征

DCG示室性早搏13498次、成对室性早搏179次、短阵性室性心动过速31次。MV5导联连续记录，示窦性搏动的T波振幅低平，室性早搏二联律，偶呈成对出现，其QRS波形一致，偶联间期为0.46s、0.41s交替出现，符合心室折返径路内双径路传导(RP行长条虚线表示进入心室折返径路前的心室内传导，实线、短粗虚线分别表示快、慢径路传导)。

精解与讨论

心室折返径路内双径路传导的基本概念

有狭义和广义之分。前者指主导节律（多为窦性）的激动在心室内折返过程中，传出支因存在纵向分离而形成快、慢双径路，其折返出口只有一个，出现偶联间期短、长两种和QRS波形一致的室性早搏；而后者系传出支因心室内特殊传导纤维参与，充当并构成两条不同的传导径路和出口，出现偶联间期固定、QRS波形两种或偶联间期长、短两种和QRS波形两种的室性早搏。

心室折返径路内双径路传导的6种心电图表现及其机制

• 室性早搏偶联间期长、短交替型：本例室性早搏二联律，偶联间期呈长、短交替出现，QRS波形一致，与1983年Kinoshita等首先报道1例相同，提示折返径路内纵向分离为快、慢双径路，其出口相同。当第1个窦性冲动进入心室内折返径路经慢径路传导形成0.46s偶联间期，而第2个窦性冲动进入折返径路时，慢径路尚处于有效不应期，冲动只能沿快径路传导形成0.41s偶联间期，如此周而复始便形成偶联间期长、短交替出现；或者两条长、短不同的折返径路的传出支有一个公共出口，类似房室结Y型双径路，也可出现长、短两种偶联间期。
• 偶联间期无规律交替型：室性早搏QRS波形一致，偶联间期呈长-长-短-短、短-长-长或长-短-短等无规律交替，无中间状态，与窦性周期的长短无关。
• 长、短偶联间期分别连续出现≥3次，且相互突然转变，表现为快、慢径路内蝉联现象。
• 成对室性早搏型：在适当长或短的偶联间期时，室性早搏呈成对出现，QRS波形相似，其R\'-R\'间期较短，易出现Ron-T现象而诱发严重的室性心律失常。1979年Kinoshita等报道的成对早搏发生在较长的偶联间期后，认为心室折返径路内存在纵向分离和超常传导是引起成对室性早搏的原因，即窦性冲动进入心室内折返径路沿慢径路传至心室引起第1个早搏，其逆传快径路的冲动折回慢径路时恰好遇及此超常期才再次由慢径路传人心室形成第2个早搏，否则，该冲动落在超常期偏前或偏后均会受阻。本例成对早搏、短阵性室性心动过速多发生在较短的偶联周期后，其折返方式是先由快径路传出产生第1个早搏，后又经慢径路缓慢折回，使快径路有充分的时间脱离不应期或遇及快径路的超常期，使得冲动能再沿快径路传出形成第2、3个早搏，这第2、3个早搏属双径路之间的折返所致，故第2个折返性早搏的出现是折返径路内存在双径路传导的又一重要佐证。
• 偶联间期固定而R\'波两种形态交替型：常称为双形性室性早搏，系传出支有两条传导径路和两个出口，但传至心室所需时间是相等的，类似房室结内倒Y型双径路。
• 偶联间期长、短两种及R\'波两种形态交替型：常称为双源性室性早搏，系传出支有两条传导径路和两个出口，且传至心室所需时间是不等的。

鉴别诊断

• 室性早搏折返径路内交替型文氏周期：折返径路内双径路传导其偶联间期由短变长或由长变短，不经过折返中断就变短或变长，仍保持显性二联律或三联律；而折返径路内交替性文氏周期需经过一次折返中断后偶联间期才变短或变长，出现隐性二联律或偶数变异性隐性二联律，但有时两者可并存于同一病例。
• 室性并行心律：折返径路内双径路传导其偶联间期为固定的长、短两种，两异位搏动之间无倍数关系，与属起源异常的并行心律的偶联间期长短不一及两异位搏动之间有倍数关系迥然不同。
• 多源性室性早搏：属起源异常，系心室内有多个异位起搏点发放冲动引起偶联间期长短不一、QRS波形多变，有时与本文第6型心室内双径路折返性早搏较难鉴别，但后者偶联间期长、短两种始终是固定的可资鉴别。

心电图诊断

• 窦性心律；
• 频发室性早搏二联律，有时呈成对出现；
• 心室折返径路内双径路传导。