不射精症的病因、诊断及治疗小参(男科学 尿生殖系统疾病与精子异常 )

不射精症（anejaculation，AE）是指阴茎能正常勃起和性交，但是达不到性高潮和获得性快感，不能射出精液，或是在其他情况下可射出精液，而在阴道内不射精。不射精症主要分为功能性和器质性两种，其中以功能性较为多见，多与性知识缺乏，没有性交磨擦动作，或磨擦的动作和幅度不够，紧张，担心手淫危害等有关。器质性原因多为神经病变、糖尿病，有些药物也可引起不射精。功能性不射精多有遗精或/和手淫能射精史。

病因

器质性原因

器质性不射精约占AE的10%，主要原因有：

1. 大脑侧叶病变：性欲虽正常，但性交不能射精；
2. 脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）：第十二胸椎到第一腰椎段及骶髓段损伤；
3. 传导神经障碍：胸腰交感神经切除术、腹膜后淋巴结清扫术都能损伤神经，引起不射精；
4. 局部病变：膀胱颈松弛，精阜肥大，阴茎外伤、硬结、瘢痕、纤维化，严重尿道下裂；
5. 垂体功能低下、甲亢、肢端肥大症、黏液水肿等也可引起射精功能障碍；
6. 药物影响：长期应用某些抗高血压药，或服用过量镇静安定药物或α-肾上腺素能阻滞剂等以及长期酗酒都会诱发不射精。

功能性原因

功能性不射精症约占AE的90%，分为原发性和继发性两种，前者是指在清醒状态下从未有过射精；后者是指曾有过射精，后因各种原因导致不射精。其主要原因有：

1. 性知识缺乏为最常见原因。对生殖器官的解剖、性交姿势无知，无阴道内摩擦或摩擦幅度不够使阴茎无足够的性刺激；
2. 对性生活有偏见，视性生活为不洁或例行公事等；
3. 害怕女方怀孕，长期压抑；
4. 无良好的性生活环境，住房狭小、性生活不协调；
5. 劳累、忧郁、性交过频；
6. 纵欲，使射精中枢处于疲劳衰竭状态。

诊断

根据病史、临床表现诊断无困难。询问患者时要重点询问性生活方式，有无遗精、手淫射精、服用药物及有无外伤、糖尿病等情况。体格检查重点检查神经系统和睾丸发育程度。B超、尿道造影有助于排除泌尿生殖系器质性病变。

治疗

一、心理治疗

由功能性不射精所致的不射精症多由于反复不射精加强了中枢抑制，性生活时紧张、焦虑、恐惧和不安。治疗的首要方法应采用心理治疗。应详细了解病情，在此基础上应有针对性地向患者介绍性的解剖、生理、性生活方式方法，说明成功、和谐的性生活需要夫妻双方共同努力，排除不利于性生活的各种因素，树立治疗的信心。

二、行为疗法

夫妻双方性生活时应密切配合，妻子在性生活时应积极、主动，尽可能给予男方有效的性刺激，在男方快要射精时，快速把阴茎插入阴道，并继续刺激至排精。几次射精成功后，双方都会树立起信心，解除苦恼，建立良性循环。

三、药物治疗

1. 麻黄素：性交前服用麻黄素25～50mg，能兴奋中枢神经系统并增强输精管道平滑肌收缩，促进射精。适用于精神萎靡、中枢抑制性增高患者。有冠心病、高血压、甲亢者禁用。
2. 左旋多巴、三羟苯丙酮：尿流动力学检查提示为低张型膀胱内压，可能有高位中枢异常者可试用这两种药物，能提高射精中枢兴奋性。左旋多巴0.25g，每日4次。
3. 骶前封闭：普鲁卡因、士的宁、加兰他敏配成溶液，注入骶前间隙，治疗时应注意防止直肠、肛管损伤，预防感染。
4. 睾酮、hCG：伴有性功能减退者，可肌注丙酸睾酮25～50mg，每周3次，连用2周；或十一酸睾酮胶丸80mg，每日2次，连用2～4周；或hCG 2000单位，每周2～3次，连用3～4周。
5. 维生素：高位清扫手术损伤胸腰交感神经所致不射精症，可试用维生素B₁和维生素E等药物。

由于内分泌失调或服用药物导致不射精，应补充相应的激素并停止服用可能导致不射精的药物。

四、振动刺激诱发射精

振动刺激诱发射精（penile vibratory stimulation，PVS）适用于存在完整的射精反射弧（T₁₀水平以上）的射精障碍，通过振动阴茎背神经，刺激位于脊髓胸腰段的射精反射弧，诱导射精，有报道称其有效率高达80%；但是由不同脊髓平面损伤导致的不射精患者，用PVS治疗效果并不一样，颈椎损伤患者有效率为90.9%，胸椎为67.5%，腰椎为22.2%。PVS使用非常简单、无创，而且与电刺激诱发射精（electroejaculation，EEJ）相比无需麻醉，并且对于一个振荡器取精失败的患者，可给予2个或多个振荡器同时使用，因此推荐PVS作为射精障碍患者的首选。

五、EEJ

适用于任何影响中枢神经和/或周围神经系统射精机制的射精障碍患者，由Horne在1948年首次应用于人体治疗不射精症，其原理是从肛门插入电极，电刺激精囊、前列腺，诱发射精。大量的动物及人体实验证明，由EEJ采集的精液联合辅助生殖技术可成功妊娠，平均妊娠率为25%，并且进一步实验发现，用EEJ采集的精液经过冷冻、融解后虽然存在精子活性的下降，但完全可应用于辅助生殖技术，避免了EEJ的重复进行。由此可见，EEJ联合辅助生殖技术是治疗不射精症不育患者的有效方法，并且显示出了良好的应用前景。但由于EEJ可能显著引起部分患者不适感，因此治疗前需要进行麻醉，另外相对于PVS，EEJ取精有较高的逆行射精率，有报道称采用断续电流刺激可提高顺行射精率。