乳腺的超声检查(乳腺肿瘤学 乳腺超声检查)
超声的原理
超声为光声造影的一种，利用音波在不同介质中的不同传导速度及回波（echo），由探头转变成电子信号及超声信号而显影。医用超声的探头频率为1～30MHz，而乳房超声采用的探头皆以线性排列式为主。超声分辨率分为纵向及横向分辨率。纵向分辨率因波长短（频率高）及较少周波而较好，横向分辨率则要求音束的宽度越窄越好。
自1951年将超声应用于乳房检查，已历经60年，从黑白灰阶的静态扫描技术，到目前的实时及彩色多普勒超声。随后诞生三维（3D）超声，除了可呈现X、Y轴的平面外，还可显示Z轴的冠状面，有助于判别良性、恶性病变，对体积的计算也更为准确。自动扫描机器也于2012年获得美国食品药品管理局（FDA）的核准用于乳房辅助检查，由于经调谐波及复合式影像（compound image），使图像更细致柔和，分辨率也提升。随光声造影的进步，弹性超声及显影剂的应用，超声的用途更广泛，也更显重要。
超声检查操作
受检者通常采取平躺姿势或稍斜倾向检查者，双手上举放置于头上方，这样易于检测病灶位置。扫描的顺序依个人习惯稍有不同，原则上为顺时针方向，即由12点钟至6点再回到12点钟；在乳头乳晕处，宜使用较多的传导胶，且探头稍加压力，以减少空气干扰；再扫描腋下、内乳淋巴结及颈部淋巴结。对乳腺的扫描，先采取反辐射状（anti-radial），再采用辐射状（radial）扫描，则较易区分肿瘤与乳管扩张（图10-1）。
图10-1 乳房超声检查扫描方式
乳腺超声的判读
乳腺超声的报告内容，可能因每个人的主观感觉不同而有不同的诠释及采用不同的名词。自2003年美国放射学会（American College of Radiology，ACR）为整合对超声结果的描述词汇，并充分收集数据及质量监控，而制定了乳腺影像报告和数据系统（breast-imaging reporting and data system，BI-RADS），后渐为多数人接受而成为惯用的报告系统。ACR的BI-RADS简述如下。
乳房超声影像输出要求
良好的超声影像除对病灶的影像质量有要求外，超声仪器的条件设定也很重要，只有良好的条件才能使影像清晰。超声的影像输出有很多的要求，简单叙述如下（图10-2）。
图10-2 乳房超声输出影像要素
（1）患者基本数据：包括名字、病历号及年龄，通常也包括操作的医院或单位。
（2）操作时间：在计算器设定下，记录操作的时间，并可追溯整个操作过程所花费的时间。
（3）超声的基本信息。
（4）超声检查有肿块时应测量大小。
（5）超声机器灰阶的调整状态。
（6）扫描中心点须摆放在病变中心区。
（7）部位标识及超声探头摆放的方向。
乳腺超声影像描述词汇与报告要求
1．背景的回波特质
（1）均匀，且为脂肪。
（2）均匀，但有乳腺腺体及结缔组织。
（3）不均匀。
2．肿块
（1）形状（shape）：椭圆形、圆形、不规则。
（2）方位（orientation）：平行（肿块与胸大肌平行）、非平行。
（3）边缘（margin）：界限清楚（circumscribed）及不清楚。不清楚分为模糊（indistinct）、有锐角（angular）、微小叶状边缘（microlobulated）、针状（毛刺状）（spiculated）。
（4）边境（lesion boundary）：①明显区分（abrupt interface），即病灶与周围组织可清楚区分；②超声回声光晕（echogenic halo），即病灶周围有白色光晕。
（5）内回声：①肿块无内回声如水泡，内回声与皮下脂肪比较时呈现无回声；②高回声；③复杂性囊泡；④同构型内回声（isoechoic），即内回声与皮下脂肪相同；⑤有高回声及低回声。
（6）后部回声特征（post acoustic feature）：无改变、加强型、衰弱型、加强及衰弱特征混合。
（7）周围组织变化：乳管不正常扩大或变形、Cooper韧带变形或变直、水肿，腺体结构扭曲（architectural distortion）、皮肤变厚、皮肤凹陷。
3．钙化点
（1）大钙化点（>2mm）。
（2）微细钙化点（<2mm）。
（3）可依据存在的位置，分为肿块内或肿块外。
4．特殊病变
如众多微小囊泡，皮肤上肿瘤，内乳淋巴结、腋窝淋巴结肿大。可描述为有或无，分布在病灶旁边，周围血流增加。
在作出检查结论前须了解下列情况：所使用的仪器及探头频率、病史、过去影像检查情况，比较不同影像如乳房X线及MRI检查的发现，并了解患者来源及做超声的原因、目的。
5．病灶评估分级
依据所发现的异常及病灶的恶性程度给予BI-RADS分级。
0级：超声检查无法立即作出结论，须其他影像学检查协助诊断。
1级：无异常发现。
2级：有非恶性影像发现如囊泡、良性肿瘤，已经数次检查无变化。
3级：可能良性，须短时间内复诊。归于此类的肿块，最后诊断其恶性的比例须在2%以内。
4级：可能为恶性病症，恶性发生的可能性为3%～94%，须进一步活检。依据恶性程度，再分成4a、4b、4c 3种，可能更符合临床需要（恶性程度的可能性分别为3%～49%、50%～89%及90%～94%）。
6级：已做活检，确诊为恶性。
6．处理建议
完成对病灶的评估及分级后，还应给出处理建议，到此即完成一份完整报告。
超声图像记录方法
在许多触诊不到或非肿块的病变，在超声检查时应正确地指出病变所在位置，这一点尤为重要，可供治疗疗效的评估，也可正确地追踪肿瘤大小变化。肿瘤的位置可分左、右乳房或双侧性，病变位置分成内上、内下、外上、外下及乳晕后方，但较客观、易沟通的模式则是依时钟方向来记录（1～12点钟，以30分钟为间隔记录）（图10-3），另外还有肿瘤中心点距离乳头的距离。而所在乳房位置的深浅则依患者平躺后在超声呈现的深浅分为3个层次（A、B、C层）：A表示在表浅1/3，B表示在中间1/3，C表示在深部1/3处。此深度记录在手术时极为重要，良性肿瘤切除时可依深度而探查到肿块，而恶性肿瘤切除时可作为安全边缘的参考。如右8/1，C，即表示病变位置在右乳房8点钟，距离乳头1cm处，在乳房的中下层。肿瘤大小的表示：肿块的最大径为长度，其垂直方向的最大径为宽，再加上深度（图10-4）。
图10-3 乳房超声检查病灶记录图标
图10-4 乳房肿块超声大小测量示意图
所谓纵横比（longitudial-transverse ratio, L/T ratio）如图10-4所示，以纵轴大小（其大小的测量不包括边缘光晕）除以横轴大小来表示。此与肿瘤方位（orientation）有相同含义，平行肿瘤通常纵横比较小，归类为良性肿瘤；而非平行肿瘤，其纵横比较大，偏向恶性特征。
质量管理
乳房超声检查因仪器不同及个人操作经验的差异而无法标准化，也因影像无法全程记录及影像复杂，导致较高的假阳性及较低的乳腺癌检出率。因此，适当的质量规范是必须的。质量管理的标准如下。
一、建立组织章程及检查仪器人员资格：由执行单位制订乳房超声操作规范，包括机器的标准、探头的要求、操作人员和判读医师的定期培训及资格限制，并建立影像储存质量要求，也须照顾到患者就医的隐私。
二、制订诊断、筛查流程并监测：对不同的患者（有症状或筛查）制订不同的流程，妥善应用不同影像学检查工具，并相互结合，以减少重复检查，提高诊断正确率，减少患者辐射暴露量，提高乳腺癌检出率，减少假阳性。同时制订监测指标，随时监测机构内个人的诊断质量，并提出改进建议。对于有疑难个案，需有团队会议解决的机制。
三、制订超声报告内容：乳房超声报告单必须有完整的内容呈现，包括以下项目：①患者基本数据；②检查适应证或筛查时的初步判读分类；③乳房致密度的分类及其他影像检查情况；④肿瘤特性的描述；⑤最后诊断的分级（通常以BI-RADS的0～6为分级标准）；⑥进一步随访或检查的建议。
建立质量管理的最终目的是提高诊断正确率及提高乳腺癌检出率，尤其是非0级乳腺癌的检出率。若能提高浸润性乳腺癌的检出率，可避免过度诊断，降低乳腺癌死亡率。为提升乳房超声检查质量，检查者对乳腺癌的病因形成、乳腺癌的发展变化及对癌前病变、原位癌及浸润性乳腺癌的不同临床表现皆要有深入了解，再通过先进仪器、团队的分工及合作，提高影像质量，使微小病灶能借用不同工具早期检测，无论诊断或筛查皆须遵循循证医学建立的流程操作，避免误诊。检查单位也需建立自我监测标准，定期监测单位及个别医师检查工具的有效利用及诊断正确性，接受单位认证并取得资格。