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胆总管十二指肠吻合术(外科手术学 胆囊和胆管手术)

导语:胆总管十二指肠吻合术属于外科手术学下的胆囊和胆管手术分支内容。本篇围绕外科手术学 胆总管十二指肠吻合术主题,主要讲述胆总管,胆管手术等方面医学知识。

手术指征

1.缩窄性乳头炎及Oddi括约肌狭窄,胆总管明显扩张而胰腺正常者(现主要应用内镜下括约肌切开术)。

2.Vater壶腹周围癌晚期伴黄疸,且不能耐受较长时间手术者。

3.其他原因所致的胆总管下端梗阻,而胆总管吻合处上方无狭窄及梗阻。

术前准备 麻醉 体位

同本章第一节“胆囊切除术”,常规留置胃管。

手术步骤

取右侧肋缘下斜切口或正中切口。进腹后仔细探查,特别是胆管系统,必要时行术中造影,确认胆总管上端及肝内外胆管无狭窄和梗阻(图12-14-1)。

图12-14-1 

切除胆囊。分离显露胆总管前壁并缝两针牵引线,两牵引线间切开胆总管,取石钳向肝内及胆总管下端探查取石(图12-14-2、图12-14-3)。探查动作应轻柔,不可盲目用力,避免胆胰肠汇合部损伤,导致重症急性胰腺炎、十二指肠后蜂窝组织炎及十二指肠瘘。

图12-14-2 切开胆总管,肝内胆管探查取石

图12-14-3 切开胆总管,胆总管下端探查取石

确定胆肠吻合口位置后,将胆总管与十二指肠依纵轴方向切开,缝扎切口边缘的出血点,将胆总管壁与十二指肠壁之间先做3~4针浆肌层缝合。将胆总管横向拉开,用可吸收缝线间断缝合后壁全层,然后间断缝合胆总管与十二指肠前壁,线结在腔外(图12-14-4)。冲洗及检查腹腔后,缝合腹壁切口各层。

图12-14-4 胆总管十二指肠吻合

手术意外的处理

1.胆总管下端不必过度游离,防止损伤十二指肠上动脉分支导致术中、术后出血。如发现明显的胆管壁切缘或分离组织的出血,以缝扎止血较为妥当。

2.当十二指肠第1段与胆管侧侧吻合有张力时,可采用Kocher切口切开十二指肠侧腹膜,确保吻合口无张力。

术后处理

1.持续胃肠减压至肠蠕动恢复(术后72小时左右)。

2.肠功能恢复后开始进流质,以后逐步增加。

3.检查腹腔引流液的性质和量。一般于进食后再拔除腹腔引流管,若发现有十二指肠吻合口渗漏则应行负压吸引,同时禁食、胃肠减压,应用胃肠外营养以保证渗漏逐渐愈合。

临床经验

1.目前该类手术临床较少开展,仅用于全身状况差、难以耐受较长时间手术者。

2.此类手术的问题在于术后反复出现的逆行性胆管感染及所谓的“盲袋”综合征。

(董家鸿)