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肝门部胆管切开成形及胆肠吻合术(外科手术学 胆囊和胆管手术)

导语:肝门部胆管切开成形及胆肠吻合术属于外科手术学下的胆囊和胆管手术分支内容。本篇围绕外科手术学 肝门部胆管切开成形及胆肠吻合术主题,主要讲述胆管,胆管手术等方面医学知识。

手术指征

1.肝门部胆管良性狭窄。

2.局限性肝管狭窄,狭窄以上胆管明显扩张。

3.肝叶无明显纤维化、萎缩或毁损性改变。

禁忌证

1.肿瘤性胆管狭窄。

2.长段的胆管狭窄或累及二级胆管的狭窄,狭窄以上肝管无明显扩张。

3.肝叶已呈毁损性病变不宜保留。

术前准备 麻醉 体位

同本章第九节“肝胆管狭窄胆管空肠吻合术”。

手术步骤

手术切口、肝门部显露、胆管分离与探查同本章第九节“肝胆管狭窄胆管空肠吻合术”。

充分显露肝管汇合部和肝横裂处之肝管,该处肝管位于肝实质外,常见的肝胆管狭窄是在左右肝管汇合部和肝总管上端,肝管的构成可能是典型的左右肝管,三叉型或右肝管分裂型。不论是何种构型,整形手术的基本原则都是纵行切开狭窄处及其上下方的胆管,达到明显扩张处(图12-10-1)。要求对肝胆管有良好的暴露,必要时可附加肝门部肝组织切除、肝方叶切除或分离肝中裂,以增进肝门部显露和提供充分的手术空间,有时只单纯切除少许肝方叶尖的肝组织,便极有帮助。

图12-10-1 纵行切开狭窄处及其上下方的胆管,达到明显扩张处

首先分离出狭窄处以下的胆总管,切开探查胆总管的下端;然后以直角血管钳做引导,向上逐步剪开胆管上端至狭窄处,再探入左、右肝管的开口,依次剪开狭窄环及其上方扩张的胆管,一般宜达1.5~2.0cm(图12-10-2)。

图12-10-2 剪开狭窄环及上方扩张的胆管

将相邻扩张的肝胆管瓣以3-0或4-0可吸收缝线对拢缝合,造成肝门部胆管的后壁,而余下的胆管前壁的开口,作为胆肠吻合的吻合口(图12-10-3)。经此成形处理后,一般可得到足够大的胆管开口,但是当狭窄段较长、胆管壁较厚、狭窄以上胆管扩张不明显、胆管周围纤维瘢痕组织增生多时,要得到满意的成形则常有困难。

图12-10-3 肝胆管后壁缝合成形

依常法制备Roux-en-Y空肠襻,长约50cm,末端缝合关闭,经结肠前或结肠后上拉至肝门处。在肠系膜对侧缘切开长度与胆管上开口周径相当的切口,先缝合吻合口的内侧缘,方法同本章第九节“肝胆管狭窄胆管空肠吻合术”(图12-10-4)。

图12-10-4 胆管空肠吻合

内侧缘缝好之后,向肝管内放置“T”形管的短臂,长臂经空肠襻引出(图12-10-5)。如果狭窄部纤维瘢痕组织增生明显,成形不够满意而需长期放置支撑管,可采用硅胶“U”形管,从左、右肝脏表面引出,有利于术后维持支撑、换管和反复施行器械处理。然后缝合吻合口的上缘和外侧缘,缝线打结在肠腔外。

图12-10-5 肝管内放置“T”形管

胆肠吻合均是用间断的单层缝合,不宜用丝线或缝合过紧过密。

肝下区和小网膜孔旁放置引流管。所有引流管均经戳口引出腹外,切口分层缝合。

手术意外的处理

1.若肝门部胆管狭窄段长,并延伸至二级以上胆管,采用肝门部胆管切开的方法多难以解除狭窄,且风险大,此时,若同时合并相应肝叶的狭窄,可通过肝切除的方法解决。

2.双侧肝胆管狭窄,肝叶组织萎缩不明显者,是肝胆管结石治疗中的难点,可考虑采用狭窄段“T”形管支撑,术后胆管镜取石的方法治疗,但术后结石易复发,再狭窄率高。

术后处理

同本章第九节“肝胆管狭窄胆管空肠吻合术”。

临床经验

1.对于肝外胆管良好而肝门部胆管狭窄,若胆囊瓣可以利用,可采用胆囊瓣这种自体组织瓣修复。注意保持胆囊血供不受影响。

2.肝门成形修复后可置入胆管内减压引流管,根据术后造影情况,3~6个月后可以拔除。