肝门部胆管切开成形及胆肠吻合术(外科手术学 胆囊和胆管手术)

手术指征

1.肝门部胆管良性狭窄。

2.局限性肝管狭窄，狭窄以上胆管明显扩张。

3.肝叶无明显纤维化、萎缩或毁损性改变。

禁忌证

1.肿瘤性胆管狭窄。

2.长段的胆管狭窄或累及二级胆管的狭窄，狭窄以上肝管无明显扩张。

3.肝叶已呈毁损性病变不宜保留。

术前准备　麻醉　体位

同本章第九节“肝胆管狭窄胆管空肠吻合术”。

手术步骤

手术切口、肝门部显露、胆管分离与探查同本章第九节“肝胆管狭窄胆管空肠吻合术”。

充分显露肝管汇合部和肝横裂处之肝管，该处肝管位于肝实质外，常见的肝胆管狭窄是在左右肝管汇合部和肝总管上端，肝管的构成可能是典型的左右肝管，三叉型或右肝管分裂型。不论是何种构型，整形手术的基本原则都是纵行切开狭窄处及其上下方的胆管，达到明显扩张处（图12-10-1）。要求对肝胆管有良好的暴露，必要时可附加肝门部肝组织切除、肝方叶切除或分离肝中裂，以增进肝门部显露和提供充分的手术空间，有时只单纯切除少许肝方叶尖的肝组织，便极有帮助。

图12-10-1　纵行切开狭窄处及其上下方的胆管，达到明显扩张处

首先分离出狭窄处以下的胆总管，切开探查胆总管的下端；然后以直角血管钳做引导，向上逐步剪开胆管上端至狭窄处，再探入左、右肝管的开口，依次剪开狭窄环及其上方扩张的胆管，一般宜达1.5～2.0cm（图12-10-2）。

图12-10-2　剪开狭窄环及上方扩张的胆管

将相邻扩张的肝胆管瓣以3-0或4-0可吸收缝线对拢缝合，造成肝门部胆管的后壁，而余下的胆管前壁的开口，作为胆肠吻合的吻合口（图12-10-3）。经此成形处理后，一般可得到足够大的胆管开口，但是当狭窄段较长、胆管壁较厚、狭窄以上胆管扩张不明显、胆管周围纤维瘢痕组织增生多时，要得到满意的成形则常有困难。

图12-10-3　肝胆管后壁缝合成形

依常法制备Roux-en-Y空肠襻，长约50cm，末端缝合关闭，经结肠前或结肠后上拉至肝门处。在肠系膜对侧缘切开长度与胆管上开口周径相当的切口，先缝合吻合口的内侧缘，方法同本章第九节“肝胆管狭窄胆管空肠吻合术”（图12-10-4）。

图12-10-4　胆管空肠吻合

内侧缘缝好之后，向肝管内放置“T”形管的短臂，长臂经空肠襻引出（图12-10-5）。如果狭窄部纤维瘢痕组织增生明显，成形不够满意而需长期放置支撑管，可采用硅胶“U”形管，从左、右肝脏表面引出，有利于术后维持支撑、换管和反复施行器械处理。然后缝合吻合口的上缘和外侧缘，缝线打结在肠腔外。

图12-10-5　肝管内放置“T”形管

胆肠吻合均是用间断的单层缝合，不宜用丝线或缝合过紧过密。

肝下区和小网膜孔旁放置引流管。所有引流管均经戳口引出腹外，切口分层缝合。

手术意外的处理

1.若肝门部胆管狭窄段长，并延伸至二级以上胆管，采用肝门部胆管切开的方法多难以解除狭窄，且风险大，此时，若同时合并相应肝叶的狭窄，可通过肝切除的方法解决。

2.双侧肝胆管狭窄，肝叶组织萎缩不明显者，是肝胆管结石治疗中的难点，可考虑采用狭窄段“T”形管支撑，术后胆管镜取石的方法治疗，但术后结石易复发，再狭窄率高。

术后处理

同本章第九节“肝胆管狭窄胆管空肠吻合术”。

临床经验

1.对于肝外胆管良好而肝门部胆管狭窄，若胆囊瓣可以利用，可采用胆囊瓣这种自体组织瓣修复。注意保持胆囊血供不受影响。

2.肝门成形修复后可置入胆管内减压引流管，根据术后造影情况，3～6个月后可以拔除。