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肠梗阻手术(外科手术学 小肠手术)

导语:肠梗阻手术属于外科手术学下的小肠手术分支内容。本篇围绕外科手术学 肠梗阻手术主题,主要讲述小肠手术,小肠等方面医学知识。

手术指征

1.肠扭转、肠套叠。

2.机械性肠梗阻经保守治疗未能缓解。

3.绞窄性肠梗阻。

4.疑有肠管血循环障碍。

5.诊断尚不清但有急腹症的手术指征。

术前准备

1.持续有效的胃肠减压治疗。

2.纠正脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。

3.全身应用抗生素。

4.补充足够的血容量和组织间液容量。

麻醉

根据患者的全身状况,可用持续硬脊膜外麻醉或气管内插管全身麻醉。

体位

一般采用仰卧位。

手术步骤

一般用腹部正中切口或右侧经腹直肌切口,根据病变的部位向上或向下方延长。有既往手术史者,可经原切口进腹,但应注意勿损伤刀口下粘连肠管。

进入腹腔后,如果腹腔内有腹水,根据其性质可判断肠梗阻的严重程度,如血性腹水多表示有肠管绞窄,混浊、粪便样的液体则是肠管坏死、穿孔的征象。肠管探查要全面防止遗漏。

如果肠管广泛扩张影响探查,可行肠管减压,一般选择血运好的肠管或需要切除之肠管减压。常用的方法是荷包缝合后切开插入吸引器减压,注意切开减压处和周围组织隔离。

1.肠扭转手术

辨认肠扭转的方向,以手将扭转肠段托出至腹腔外,若肠管尚未明显坏死,按其扭转相反的方向,旋转复位(图6-5-1)。复位后,将肠系膜用缝线缩短,以防复发(图6-5-2)。在先天性中肠回转不全时,应同时剪开十二指肠第二段前面的纤维带,解除对十二指肠的压迫(图6-5-3)。乙状结肠扭转复位后,将结肠系膜固定于外侧腹膜,排出肠内容物,经肛门放入一肛管至梗阻上方,留置2~3天后拔除。若肠扭转已发生明显的肠坏死,宜将坏死肠段切除,行肠吻合术。乙状结肠扭转坏死者,肠切除后,近端结肠造瘘,待以后做二期修复。

图6-5-1 肠管旋转复位

图6-5-2 肠系膜缩短缝合

图6-5-3 先天性中肠回转不全致肠扭转

2.肠套叠手术

多发生在回盲部(图6-5-4)。对无肠坏死的肠套叠,可采用挤捏外推的方法如同挤牛奶一般将套入的肠管挤出(图6-5-5):先在套叠部的远端肠管部握住肠管靠近套叠部,缓缓地握紧并增加挤的压力。由于肠套入后肠壁有水肿,组织脆弱,若采用扯拉的方法容易产生肠管浆肌层撕裂甚至肠管全层破裂。套叠复位后应观察系膜动脉搏动的情况、静脉有无梗塞、肠壁损伤的程度。检查肠壁或肠管部有无肿瘤等引起套叠的诱因。若无这些情况可以温盐水垫湿敷复位后的肠段。观察肠管是否可以恢复正常,对一些游离度大的盲肠可以用不吸收线缝合,将其固定在后腹膜上以防再次套叠。若套叠部不能复位或其顶端有肿瘤时,可将该肠段切除或区域性根治切除,行肠对端吻合术(图6-5-6)。

图6-5-4 回结肠套叠

图6-5-5 肠套叠手法复位

图6-5-6 回结肠端端吻合

3.粘连性肠梗阻的手术

探查同前,当找到梗阻的部位后,如为束带,则切断束带的起点及附着点并尽量修复粗糙的浆膜(图6-5-7)。粘连束带多是一端在一肠襻上,另一端在另一部位的肠系膜或后腹膜上。

图6-5-7 切断束带的起点及附着点

有时引起肠梗阻的不是粘连带而是成片的粘连使肠管成锐角粘着或是引起肠管狭窄。这时,应将粘连松解,在细心地分离下,锐性分离较钝性分离为佳,因其创伤小,损破肠管的机会也少些(图6-5-8)。应避免钝性剥离,钝性剥离将产生更多的损伤,也容易撕破肠管。

肠管粘连严重无法分离或分离后导致肠管多处浆肌层或全层撕裂者,可行肠切除并吻合术。

图6-5-8 锐性分离肠间粘连

4.肠短路手术

由于肠粘连严重无法剥离或者产生梗阻的部位无法切除,或者病人的情况不允许做范围大、操作复杂的手术,为了恢复肠管的通畅,可以考虑行梗阻的近端扩张肠管与远端空瘪肠管的吻合(图6-5-9)。应该将吻合口靠近梗阻部,以减少旷置肠襻的长度与防止盲襻综合征。通常行近端肠管与远端肠管的侧侧吻合,吻合口大小相当2倍肠管的直径。

图6-5-9 近端扩张肠管与远端空瘪肠管吻合

手术意外的处理

肠梗阻手术术中探查首先应明确梗阻部位及原因,再决定手术方案。术中因肠管扩张、粘连、水肿等因素,分离解剖时易出现损伤、破裂,造成新的损伤,因此须特别仔细解剖,锐性分离较钝性分离更安全。如发现肠道浆膜受损或穿孔,应及时缝合修补,避免进一步加重损伤甚至破裂。

术后处理

1.观察生命体征,保持血压平稳。

2.输血、血浆,扩充液体容量。

3.维持足够的尿量。

4.持续胃肠减压,直至肠蠕动恢复。

5.维持酸碱平衡。

6.全身使用抗生素。

7.静脉内营养支持。

临床经验

1.施行分离手术整个过程中,一定要注意防止术后再度粘连,手术操作要轻柔,以减少对肠管的机械性损伤,用温生理盐水保护肠管,防止肠管在空气中暴露,生理盐水纱布温度不宜超过45℃。防止腹腔污染,清除腹腔残留积血。

2.肠瘘多是因缝合技术失误、吻合口血运不佳、张力过大等原因致吻合口愈合不良引起的,应注意避免。

3.分离的肠管粗糙面应考虑到修补后是否会形成狭窄,一般都应依横轴加以修补。

4.由于梗阻后的肠管,尤其是慢性梗阻后近远两端肠管的直径与肠壁的厚薄可能相差甚多,吻合时可根据情况行端端、端侧或侧侧吻合术。但是在切除肠段时应考虑保留肠管的长度及是否有回盲部,一般要求空肠、回肠保留100cm以上并有回盲部。若回盲部不能保留则肠管应在150cm以上,过短的肠管难以维持病人术后的营养状况,以致引起短肠综合征。