胃癌根治性远端胃大部切除术(外科手术学 胃十二指肠手术)
手术指征
1.胃窦部癌或胃窦癌累及胃体者。
2.胃体远端癌。
术前准备
1.纠正贫血，补充营养及维生素。
2.合并有幽门或贲门梗阻的病人，入院后即禁食并肠外营养。术前洗胃或冲洗食管。
3.伴有水电解质失衡者应予纠正，贫血者应输血。
4.手术前一天晚上生理盐水灌肠。
5.术前留置胃管，抽空胃内容物。
麻醉
气管内插管全身麻醉。
体位
仰卧位。
手术步骤
1.上腹部正中绕脐下3cm切口。先行切口保护及腹腔探查，于病灶周围胃壁浆膜下注射淋巴结示踪剂以有助于前哨淋巴结定位和实施正确淋巴结清扫。
2.传统的远侧胃癌根治术淋巴结清扫过程大体上遵循自下而上、从左到右顺序。整个清扫过程均强调沿一定的解剖界面（筋膜层次）进行（图5-11-1）。
图5-11-1 D2式根治性远侧胃切除操作顺序
3.切除大网膜、横结肠系膜前叶及胰腺被膜，同步清扫No.4d/sb、No.14v、No.6组淋巴结（图5-11-2）。上翻并提起大网膜，下拉横结肠，张紧大网膜的横结肠附着处。从附着处中段开始，先向左切开至脾下极，再向右切开至结肠肝曲（图5-11-3）。进入横结肠对系膜缘裸区，继续向上分离横结肠系膜前叶至胰体尾下缘。进而向头侧剥离胰体尾被膜，至胰腺上缘。
图5-11-2 剥离大网膜及横结肠系膜前叶
图5-11-3 切开大网膜横结肠附着处
4.清扫肠系膜根部淋巴结（No.14v）。沿结肠中静脉向上分离至其汇入端，沿肠系膜上静脉浅面翻起胰颈，显露肠系膜上静脉与门静脉汇合部，廓清汇合部至结肠中静脉汇入处之间组织，即No.14v淋巴结（图5-11-4）。
图5-11-4 清扫肠系膜根部淋巴结
5.清扫幽门下淋巴结（No.6）。沿肠系膜上静脉主干解剖胃结肠静脉干，沿胃结肠静脉干解剖胃网膜右静脉汇入处，于根部结扎、离断胃网膜右静脉（图5-11-5），继而向上紧贴胰腺表面解剖胰十二指肠动脉的终末支胃网膜右动脉，于根部将其结扎（图5-11-6）。
图5-11-5 离断胃网膜右静脉
图5-11-6 结扎胃网膜右动脉
6.切开十二指肠上外侧腹膜，探查No.13、No.16组淋巴结。从十二指肠降部上段开始剪开十二指肠外侧腹膜至胆总管右侧（图5-11-7）。分离胰头、十二指肠后疏松结缔组织，翻转胰头、十二指肠，探查No.13、No.16组淋巴结（图5-11-8）。如怀疑有转移，可剥取行冰冻病理检查。
图5-11-7 切开十二指肠外侧腹膜
图5-11-8 探查胰头后淋巴结
7.清扫肝十二指肠韧带及幽门上淋巴结（No.12、No.5）、离断肝胃韧带。紧贴肝脏下缘、胆总管右缘、十二指肠球部上缘做腹膜的“[”形切口（图5-11-9）。提起并剥离肝十二指肠韧带前面被膜，自下向上、自右向左、自前向后逐一脉络化胆总管、肝固有动脉及分支、门静脉，清扫No.12p、No.12a、No.12v淋巴结（图5-11-10）。在脉络化肝固有动脉同时解剖胃右动脉根部，并离断、结扎，廓清No.5淋巴结（图5-11-11）。
图5-11-9 切开肝十二指肠韧带被膜
图5-11-10 清扫肝十二指肠韧带
图5-11-11 胃右动脉根部离断
8.离断十二指肠。充分游离十二指肠球部及球降交界处至胰十二指肠动脉水平。根据肿瘤所在部位、大体病理类型、向十二指肠侧浸润程度决定离断线，一般距病灶下缘3～4cm切断十二指肠（图5-11-12）。
图5-11-12 切断十二指肠
9.清扫肝总动脉干淋巴结。将胃翻向右上方。将已经廓清的No.12、No.5组淋巴结推向肝总动脉方向。继而在肝固有动脉的解剖平面解剖肝总动脉到腹腔动脉分叉处。廓清该段动脉的周围组织，清扫No.8组淋巴结。此过程中，注意解剖冠状静脉汇入端，予以离断、结扎（图5-11-13）。
图5-11-13 冠状静脉汇入端予以离断结扎
10.清扫腹腔动脉周围淋巴结（No.9）及胃左动脉干淋巴结（No.7）。沿已经切开的肝总动脉鞘继续向上分离，切开腹腔动脉鞘。解剖胃左动脉根部并将其离断、结扎，进一步廓清腹腔动脉周围组织，将其与前述的清扫组织一并推向脾动脉干方向（图5-11-14）。
图5-11-14 清扫胃左动脉根部淋巴结
11.清扫脾动脉干近端淋巴结（No.11p）。沿腹腔动脉分叉处于脾动脉根部向左侧分离，清扫其周围的脂肪组织及No.11p淋巴结（图5-11-15），分离至脾动脉中段或其远侧5cm处。
图5-11-15 清扫脾动脉干淋巴结
12.清扫贲门右及胃小弯淋巴结（No.1、No.3）。沿已切开的肝胃韧带上缘继续向左分离至腹段食管右侧，再转向下分离清扫贲门右淋巴结（No.1）（图5-11-16）。继续向下分离小弯上部组织（图5-11-17），分离平面应至胃小弯切断线远侧。
图5-11-16 清扫贲门右淋巴结
图5-11-17 清扫胃小弯上部淋巴结
13.修洁胃大弯拟切除处、断胃。根据胃癌病变所在部位、病理分型决定胃切除范围，切除线至少离肿瘤5cm。可于小弯侧距贲门2～3cm处与大弯侧平脾下极或胃网膜左、右血管交界处连线作为胃拟切除线（图5-11-18）。
图5-11-18 断胃
14.消化道重建。根据病变的部位及对十二指肠的浸润程度，可选择BillrothⅠ式（图5-11-19）或BillrothⅡ式胃空肠吻合（图5-11-20）。
图5-11-19 BillrothⅠ式重建消化道
图5-11-20 BillrothⅡ式重建消化道
15.引流管放置。置左膈下及经Winslow空置左肝下隙引流。
手术意外的处理
1.腹腔干及其主干分支（肝总动脉、脾动脉、肝固有动脉、左右肝动脉）损伤时，若动脉破裂口较小，可直接用血管缝合线进行修补。如破裂口较大或完全离断，应请血管外科进行吻合。脾动脉损伤时可考虑行脾切除。胃十二指肠动脉损伤修补困难时可直接将其结扎。
2.胆总管损伤时，应修补破损处，而后再行胆总管“T”形管引流。
3.胆囊动脉损伤致胆囊缺血时可行胆囊切除。
4.分离大网膜横结肠附着处或大网膜前叶时如损伤横结肠应及时修补。
术后处理
1.同本章第一节“远端胃大部切除胃空肠BillrothⅡ式吻合术”。
2.胃癌因涉及血管脉络化并操作紧贴胰腺表面进行，渗出液中含有的胰酶成分容易腐蚀血管，可导致致命性大出血，因此，术中除应注意保护胰腺外，还应高度重视术中引流管的放置及术后引流管的管理。术后腹腔引流管的拔除应根据手术根治程度、引流量及引流液性质而定。
3.术后留置胃管持续减压3～5天。
4.应用广谱抗生素。
5.术后5天进食流质，开始时每次50ml，每1～2小时一次，逐日增多；术后8天进全量流质；术后9天进半流质；术后12天进低渣软饭，每日5～6次；术后14天鼓励渐渐加多进食。
6.吻合口术中处理不理想时，可在术后5天，以40ml水溶性造影剂做食管X线造影，以排除吻合口瘘。
临床经验
1.在清扫肝十二指肠韧带门静脉后方淋巴结时，应采用Kocher切口进行显露。不必进行No.12a组淋巴结清扫。
2.在清扫肝总动脉旁淋巴结或脾动脉干淋巴结时，应注意冠状静脉汇入端的解剖。
3.脾门淋巴结清扫应自脾血管主干向分支方向解剖，否则容易损伤脾门血管。