甲状腺大部切除术(外科手术学 颈部手术)

手术指征

1.中度以上甲状腺功能亢进病人，基础代谢率在+30%以上，经抗甲状腺药物治疗4～5个月而疗效不显著者。

2.妊娠早期甲状腺功能亢进者（妊娠前4～5个月）。

3.儿童甲状腺功能亢进症应尽量采用抗甲状腺药物治疗。

4.巨大单纯性甲状腺肿压迫邻近器官，引起临床症状者。

5.双侧多发性结节性甲状腺肿。

术前准备

1.测定基础代谢率，可根据清晨的脉压和脉率推测，常用计算公式为：基础代谢率=（脉率+脉压）-111。

2.喉镜检查声带功能。

3.颈部摄X线片，以确定气管的位置及受压程度（包括MV法）。

4.检查心脏有无扩大、杂音和心律不齐等，并做心电图检查。

5.经抗甲状腺药物治疗后症状改善，基础代谢率在+20%以下，脉搏每分钟100次以下且较稳定，即改服碘剂，可口服卢戈溶液，一般每日3次，由每次5滴开始，逐日每次增加1滴，至每次16滴为止，然后维持此剂量，可服14～21天，待腺体缩小、变硬、震颤消失或减轻时手术。

麻醉及体位

局部麻醉或气管内插管全身麻醉。

体位：病人仰卧，肩部垫枕，使头部后仰以更好地显露颈前部。但应避免后仰使颈部处于低垂部，导致淤血。可将手术台头端抬高15°～30°，保持头颈部高于躯干及足部（图1-2-1）。

手术步骤

于颈前胸锁关节上方2～3cm处做领状切口。切口设计应有隐蔽性及足够的长度，以便充分游离皮瓣和显露甲状腺（图1-2-2）。

图1-2-1　

图1-2-2　

切口弧形呈两侧对称（A），切口太高隐蔽性差（B），切口太直不易与颈部皱纹吻合（C），切口若太呈马蹄形则隐蔽性差（D），由于腺体大小不等而致切口不对称时，切口对侧应予抬高（E）（图1-2-3）。

图1-2-3　

皮肤切开后，将皮肤、皮下脂肪和颈阔肌作为一层游离上下皮瓣，该层处于颈阔肌深面和胸锁乳突肌之间，是相对的无血管区。随着颈阔肌切开而逐渐向上下分开，显露颈前肌群及颈前静脉（图1-2-4）。颈前静脉显露是解剖平面适当的标志，要防止损伤，以免出血。皮瓣向上分离至甲状软骨切迹，向下分离至胸锁关节。

图1-2-4　颈阔肌切开向上下分开，显露颈前肌群及颈前静脉

自胸锁乳突肌前缘进行分离，使胸锁乳突肌内侧面充分游离（图1-2-5）。

图1-2-5　胸锁乳突肌前缘进行分离，使胸锁乳突肌内侧面充分游离

纵行切开颈前正中线，上端至甲状软骨切迹，下端至胸骨上凹，将颈前肌与其下面的甲状腺组织分离（图1-2-6）。

图1-2-6　将颈前肌与其下面的甲状腺组织分离

通常先切除较大一侧腺体，牵开该侧颈前肌。如腺体较大或上极较高时，则可在较高位置切断颈前肌（图1-2-7），既可以使腺体上、下极及侧方得到更好的显露，避免损伤进入颈前肌下部的舌下神经襻降支，又可减少切断处与上层组织切口的瘢痕粘连。

图1-2-7　切断颈前肌

向上牵开切口上侧皮瓣，以直角拉钩拉开上极周围组织，从上极内缘开始分离，至上极顶端时，用布巾钳夹住腺体上极将其向下牵引，显露甲状腺上动脉及静脉分支。注意必须紧靠腺体上极结扎、切断甲状腺上动（静）脉的前后支，以免误伤喉上神经（图1-2-8）。为防止该血管的回缩引起大出血，应于分离血管后先结扎一次，在结扎线与腺体间上血管钳，切断后再结扎一次。

图1-2-8　紧靠腺体上极结扎、切断甲状腺上动脉

腺体上极分离后，向外侧牵开胸锁乳突肌，显露腺体外侧缘。为避免损伤喉返神经，对外侧缘及下极的分离可在囊内进行，紧靠腺体切断并结扎外侧缘的血管（图1-2-9）。

图1-2-9　紧靠腺体切断外侧缘的血管

紧靠腺体切断并结扎下极的血管（图1-2-10）。

图1-2-10　紧靠腺体处理下极的血管

也有主张在甲状腺筋膜外面、颈总动脉内侧，结扎甲状腺下动脉干而不予切断（图1-2-11）。这样既可以防止喉返神经损伤，又可保证甲状旁腺的血运。

图1-2-11　

将甲状腺峡部与气管间做钝性分离，切断峡部（图1-2-12），结扎切面的出血点，然后再将峡部断面从气管侧后分离出一定的距离。

图1-2-12　切断峡部

于腺体外侧缘夹上3～4把血管钳作为切除标志（图1-2-13），保留后包膜，然后切除腺体的70%～90%，留下的腺体每侧约为成人的远节拇指大小。切除的腺体应呈楔形，使两侧切面呈倾斜状，以利于缝合，切面出血点予以结扎止血。切下的腺体应行检查，如发现有甲状旁腺，须取下剁碎后移植于胸锁乳突肌内。

剩下的腺体边缘先褥式缝合使其两侧面靠拢，后间断缝合两侧边缘的包膜（图1-2-14）。一侧腺体切除后，以同样方法切除对侧腺叶，如有锥体叶，也应一并切除。

图1-2-13　腺体外侧缘夹上3～4把血管钳作为切除标志

图1-2-14　间断缝合两侧边缘的包膜

将颈前肌上下两端用丝线做间断褥式缝合（图1-2-15）。

图1-2-15　颈前肌上下两端间断褥式缝合

置引流管于双侧甲状腺床，经两侧颈前肌与胸锁乳突肌之间引出（图1-2-16）。

图1-2-16　引流管放置方法一

或于中线在原切口下方另做戳口引出，然后间断缝合皮下及颈阔肌，间断缝合皮肤（图1-2-17）。

图1-2-17　引流管放置方法二

手术意外的处理

甲状腺的血管丰富，一旦损伤，可致严重出血，17世纪中叶前，甲状腺手术死亡率高的主要原因是出血。出血多见于分离上极时不慎撕裂血管，血管的保留端常退缩，此时若匆忙以血管钳止血，不仅不易成功，还易误伤喉返、喉上神经等周围组织。若是甲状腺上动（静）脉出血时，应以纱布条填住出血处，然后充分显露甲状腺上极上方的空间，准备好吸引器后，逐步抽去纱布条，找到撕裂后结扎止血。另一种情况是甲状腺与颈前肌之间有粘连，分离时可撕裂甲状腺表面血管，此时可先试以4号线做“8”字缝合结扎，若仍未能止血，则以干纱布垫压住出血处，迅速游离甲状腺上极、下极及侧方，并切断甲状腺悬韧带，甲状腺上血管暴露后可用超声刀先凝后切断。若无超声刀设备，应先将上血管两侧筋膜分开，然后以直角钳分离血管，注意避免部分穿过甲状腺上静脉，先结扎后切断，至此甲状腺已充分游离。

术后处理

1.术后病人取半卧位。输液。如有缺氧应予氧气吸入。在最初24小时内严密观察病人的呼吸、脉搏和血压，如有呼吸困难，立即检查伤口，必要时，拆除切口缝线清除血块或准备气管切开。

2.术后甲状腺功能亢进病人继续服卢戈溶液，仍为每日3次，每次16滴开始，逐日每次减少1滴，至每次5滴为止。

3.若引流液不多，术后24小时拔除引流管，必要时延长至48小时。术后5～6天拆除皮肤缝线。

临床经验

目前多采用药物或核素治疗甲状腺功能亢进，手术病例数较前明显减少。手术病例多为腺体体积大，或经药物或核素治疗的复发者，这些病例手术时较为困难。首先术前要有充分的药物准备，尽量使甲状腺功能维持在正常状态，腺体变硬、缩小。手术时用电刀分离皮瓣，上达甲状软骨，下抵胸骨柄。显露颈白线后，笔者习惯采用血管钳式超声刀操作。切开颈白线，手指探查甲状腺两叶，明确甲状腺有无结节、肿块，以及甲状腺与颈前肌之间有无粘连。若有粘连可用超声刀分离，此举进展快而出血少。于气管前方切断甲状腺峡部，沿气管两侧游离甲状腺，至气管周径的前1/2部位，然后向下游离下极，下极血管可用超声刀先凝后切，且贴近甲状腺不断游离甲状腺下极及侧方。若中静脉粗，可先予结扎后切断。向上分离甲状腺悬韧带，以超声刀先凝后切断甲状腺上血管，至此腺叶已充分游离，易于切除。标本离体后应检查其背面有无甲状旁腺被误切，发现甲状旁腺时应先做快速病理检查证实，然后将其制成1mm×1mm的小块，植入胸锁乳突肌内。

笔者主张常规暴露喉返神经，一般可在甲状腺中下部气管食管沟内寻找，颈动脉内侧甲状腺下动脉的分支常与喉返神经交叉，可作为寻找的标志。但甲状腺下动脉的行径变异较大，用其作为辨认喉返神经的标记有时会有困难，而喉返神经与甲状软骨下角的关系比较恒定，神经通常位于其前下方，手术时可将甲状腺向前内侧翻起，甲状腺上极往往可见甲状旁腺，以蚊式钳仔细分开甲状旁腺，即可找到甲状软骨下角，在其下0.5cm处以蚊式钳将疏松组织分开，即可见到神经。在环甲软骨交界处，神经紧贴甲状腺悬韧带深面，因此分离甲状腺悬韧带时不能过深，此处血管网丰富，止血务求仔细妥善，以免误伤神经。由于腺体体积大，并与颈前肌多有粘连，笔者有时做一侧腺叶切除，另一侧保留上极一部分，有利于减少出血及并发症。