血栓性血小板减少性紫癜(皮肤病学 皮肤脉管性疾病)
血栓性血小板减少性紫癜（TTP）于1924年由Moschowitz首先报道，故亦称莫斯考伊茨综合征（Moschowitz syndrome）。1966年被确认为一种综合征，是微血管内透明血栓形成产生的血小板减少性紫癜、微血管病性溶血性贫血、神经系统病变、肾功能不良及衰竭和发热的五联征。1989年后发现溶血尿毒症综合征（hemolytic uremia syndrome，HUS）与TTP都属于血栓性微血管病，两者在临床上有许多相似之处，有人将两者称为TTP-HUS综合征。
病因及发病机制
TTP分原发性和继发性两类，原发性者病因未明，占本病90％。继发性者常与感染有关，如柯萨奇病毒B、HIV、人微小病毒、流感病毒、单纯疱疹病毒、支原体、立克次体；其他有药物如青霉素、磺胺类、氯喹、苯妥英、阿司匹林、普鲁卡因胺、碘剂、雌激素、孕酮、口服避孕药、丝裂霉素、环孢素A、疫苗注射等；自体免疫性疾病有系统性红斑狼疮、类风湿、多动脉炎、干燥综合征等；中毒如一氧化碳、蜂毒、漆树、染料等；妊娠；恶性肿瘤和胰腺炎等。
患者血浆中有两种血小板凝集蛋白（platel agglutinating protein PAA），其中PAAp53可与血小板结合，导致血小板发生凝集反应；血浆中有异常超大的血管性血友病因子多聚体（vWF multimer）。它是血小板黏附和聚集的关键配基，最初从内皮细胞贮藏颗粒释放时，vWF多聚体大多为超大型（ultra large，UL），ULvWF可被金属蛋白酶ADAMTS-13迅速裂解为较小型，为无活性型，锌金属蛋白酶家族位于染色体9长臂，因遗传或自身免疫机制，ADAMTS-13严重缺乏，致ULvWF蓄积，ULvWF与血小板糖蛋白I（GPI）结合，使GPⅡb/Ⅲa复合物改变其构象，暴露纤维蛋白原结合位点，引起更多的血小板发生黏附，聚集及释放反应；经Calpain（血小板依赖钙离子的半胱氨酸蛋白酶）蛋白水解后的vWF，可在生理浓度或低浓度Ca2＋情况下与GPⅡb/Ⅲa结合，患者血管内皮细胞发生肿胀和损伤，使内皮下胶原和基膜暴露，易使血小板黏附、聚集和释放；因内皮细胞损伤，多种生物活性物质的合成和释放发生障碍，如前列环素（PGI2）合成减少，有利于血小板发生聚集，代谢产物6-酮PGF1a减少，纤溶酶原活化物抑制物增加，组织纤溶酶原活化物减少，使纤溶活性显著减弱，松弛因子和氮氧化物产生障碍。上述诸因素，均有利于血栓形成。
临床症状
TTP发病前可有前驱症状，如乏力、胃肠道不适和发热等，大多起病较急或呈暴发型，进展迅速，典型的临床表现有五大类症状。
由于微血管内血栓形成，消耗大量血小板，产生血小板减少性紫癜，皮肤黏膜出现淤点、淤斑，多发性溢血、血性大疱和出血性坏坏疽、鼻出血、齿龈出血、咯血、视网膜出血、月经过多、血尿、黑便、严重者可发生颅内出血。
血流中红细胞经过弥散性微血管内血栓部位，受到机械性损伤而被破坏，导致微血管病性溶血，产生贫血、黄疸和血红蛋白尿。
90％的患者有多种神经精神症状，常见有头痛、头晕、感觉异常、耳聋、定向力障碍、视力障碍、肢体麻木、痉挛、惊厥、精神错乱、轻瘫、偏瘫、瘫痪、谵妄、失语、嗜睡、昏迷、抽搐等，症状可突然发生，历时数小时而恢复，常反复发生，变化不定。
肾毛细血管及肾小动脉因血栓闭塞及肾小球肾炎而致肾损伤，也可出现氮质血症和急性肾衰竭。
因体温调节中枢受累、继发感染、组织坏死、溶血产物或内源性致热原释放等，患者一般有中等度发热，亦可有高热。
其他还可有恶心呕吐、腹痛腹泻、肝脾大、胸膜炎、关节痛和Raynaud现象等。
急性起病者发作达数月，慢性者可持续数年之久，少数患者可呈反复发作和缓解交替出现。
实验室检查：常有血红蛋白降低，血小板可低于8×109/L，血细胞数可增多，外周血涂片见大量异形红细胞、破碎红细胞、红细胞碎片、幼粒红细胞、巨大血小板。网织红细胞增加。骨髓红细胞增生明显活跃，巨核细胞数正常或增多，幼稚巨核细胞数增多。血清胆红素及间接胆红素增加，乳酸脱氢酶升高。蛋白尿，管型尿，镜下血尿。肾功能减退。
本病凶险，如不及时治疗，可因重要脏器出血、中枢神经病变及肾衰竭等致死，死亡率高达80％～90％。
组织病理
皮肤、皮下组织、骨髓及全身各器官的细血管和小动脉管腔内有透明血栓，主要由血小板和纤维蛋白构成，并含红细胞、vWF、补体和免疫球蛋白。血管内皮细胞肿胀，胞质内含纤维。大脑皮质和脑干出现多发性小梗死灶。
诊断及鉴别
根据血小板减少引起的出血症状、溶血性贫血、发热、中枢神经受累和肾损害，结合实验室检查，组织病理有小血管内血栓形成来诊断。临床应与弥漫性血管内凝血、转移性癌栓、阵发性睡眠性血红蛋白尿、有神经症状的SLE等鉴别。
预防及治疔
继发性者应着重去除病因，病情严重者应及时给予血浆置换（有条件者可用自动血细胞分离单采机）来去除致病因子，显著改善预后。其他有用阿司匹林、双嘧达莫、葡聚糖、静脉滴注前列环素，24小时内血小板数即可增加。亦可应用糖皮质激素、长春新碱、环孢素A、大剂量丙种球蛋白、输冷冻血浆。严重出血时可考虑输血小板悬液，但应防止加重微血栓形成。肾衰竭时可做血液透析。