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嗜铬细胞瘤的药理试验诊断(内分泌学 肾上腺疾病)

导语:嗜铬细胞瘤的药理试验诊断属于内分泌学下的肾上腺疾病分支内容。本篇围绕内分泌学 嗜铬细胞瘤的药理试验诊断主题,主要讲述嗜铬细胞,嗜铬细胞瘤等方面医学知识。

药理试验分为两类,即激发试验和抑制试验。由于药理试验的敏感性和特异性均欠佳,并有潜在危险性,加之目前生化检查的快速发展,药理试验已较少使用。

抑制试验用于血压明显升高者的诊断

可乐定抑制试验

可乐定(氯压定,clonidine)是作用于中枢的α2-肾上腺能激动剂。α2受体被激活后,神经元的儿茶酚胺释放减少,但对肿瘤的儿茶酚胺释放没有影响,故可用于血儿茶酚胺和甲氧肾上腺素升高的确诊,有助于病因鉴别。患者安静平卧,先行静脉穿刺并保留针头以备采取血标本,于30分钟时采取血液作为儿茶酚胺对照值,然后口服可乐定0.3mg,服药后1小时、2小时、3小时分别采血测定儿茶酚胺和甲氧肾上腺素。非嗜铬细胞瘤患者在应用可乐定后2~3小时,基础血儿茶酚胺可下降50%或<3nmol/L(500pg/ml)。大多数高血压患者于服药后血压可下降,正常人及原发性高血压患者的血浆儿茶酚胺可被抑制到正常范围(敏感性87%,特异性93%)或至少抑制50%(敏感性97%,特异性67%),嗜铬细胞瘤患者血浆儿茶酚胺不被抑制。可乐定试验的敏感性高,但特异性差,阳性结果可出现于许多非嗜铬细胞瘤患者中,而胰高血糖素试验的特异性高,敏感性差。故可乐定抑制试验和胰高血糖素激发试验常联合应用。

正常人或非嗜铬细胞瘤的高血压患者在紧张、焦虑时,交感神经兴奋性增高,血浆儿茶酚胺和甲氧肾上腺素增高,可被可乐定阻断,而嗜铬细胞瘤患者肿瘤分泌大量儿茶酚胺入血,与神经元儿茶酚胺释放无关,故不被可乐定抑制。Mannelli等报道,血浆基础去甲肾上腺素≥2000pg/ml者可诊断为嗜铬细胞瘤,准确率近100%,但如≤2000pg/ml,其准确率降至92%,≤500pg/ml者的假阴性率明显增高(正常反应的标准为血浆儿茶酚胺总量<500ng/L,或为基础值的70%)。使用利尿剂、β受体阻滞剂或抗抑郁药时,可导致假阳性结果或出现严重低血压。如两个试验均为阴性,则可基本排除嗜铬细胞瘤。

酚妥拉明试验

适用于持续性高血压、阵发性高血压发作期,或上述激发试验阳性的患者,血压高于170/110mmHg或血浆儿茶酚胺中度升高者。试验前48小时停用降压药、镇静剂及安眠药,试验时患者安静平卧20~30分钟,静脉滴注生理盐水,每2~5分钟测1次血压、心率,血压稳定在170/110mmHg或以上者方可开始试验。静脉推注酚妥拉明5mg(可溶于1~2ml生理盐水中),注药后每30秒测血压和心率1次,共3分钟,以后每分钟测1次至10分钟,于15分钟及20分钟再各测1次血压、心率,直到血压恢复至基础水平。如注射酚妥拉明2~3分钟后血压较注药前下降35/25mmHg,并且持续3~5分钟或更长时间者为阳性反应,高度提示嗜铬细胞瘤的诊断。同时测定血浆和尿儿茶酚胺浓度,对诊断更有帮助。一般注药后1~2分钟内出现的血压下降被认为是非特异性的。此项试验的阳性率约为80%。由于此试验易受多种生理、病理因素及药物的影响,假阳性和假阴性结果较高,目前已很少使用。如注射酚妥拉明后出现低血压休克,应加快输液速度,补充血容量,如仍有严重低血压可静脉滴注去甲肾上腺素或去氧肾上腺素(苯肾上腺素,新福林),必要时可加用肾上腺皮质激素治疗。在肾衰竭和用血管扩张剂治疗的患者常有假阳性反应。

血压正常或轻度升高时选用激发试验诊断

胰高血糖素试验

当临床高度怀疑为嗜铬细胞瘤而生化检查不能提供诊断依据时,宜选用该试验。实验前空腹10小时以上,停服所有药物。先做冷加压试验,在冷加压试验后患者血压下降到冷加压试验前的基础值时,于一侧上臂测血压,另一侧静脉滴注生理盐水以保持静脉通路,待血压稳定后,快速静脉推注胰高血糖素1mg(如无反应而高度怀疑为本病可重复试验,并将胰高血糖素增加至5~10mg),注射前及注射后3分钟分别取血,并在注射后10分钟内每分钟测1次血压和心率,因胰高血糖素仅刺激嗜铬细胞瘤分泌儿茶酚胺,对正常肾上腺髓质无刺激作用,故注药后2~3分钟内,如血浆儿茶酚胺增加3倍以上或其值≥12nmol/L (2000pg/dl),血压较冷加压试验最高值增高20/15mmHg,则为阳性反应。如注射胰高血糖素后血压很快升高,可静脉注射5mg酚妥拉明以阻断高血压发作。此试验的敏感性83%,特异性96%。

冷加压试验和组胺试验

适用于临床上疑为嗜铬细胞瘤的阵发性高血压患者(血压正常的发作间歇期或较长时间未观察到发作而不能确诊或排除者)。对心脏器质性疾病、年龄较大或耐受能力差者不宜进行激发试验,以免发生意外。对持续性高血压(>170/110mmHg)、已有血和尿儿茶酚胺及其代谢产物测定明显增高者禁止做此试验。此外,为防止试验意外,在试验前应建立静脉通路,准备好α-肾上腺受体阻滞剂酚妥拉明备用。试验前停用降压药1周,停服镇静剂48小时。试验日患者先安静卧床30分钟,然后每隔5分钟测血压1次,待血压平稳后将患者左手腕关节以下浸入4℃冷水中,1分钟后取出;自左手浸入冷水时开始计时,分别于30秒、60秒、90秒、120秒及3分钟、5分钟、10分钟和20分钟各测右臂血压1次。正常人浸冷水后,血压平均较对照值升高12/11mmHg,正常较强反应者可升高30/25mmHg。

组胺试验前空腹10小时以上,停服所有药物。在冷加压试验后患者血压下降到冷加压试验前的基础值时,排尿并记录时间,开始快速静脉推注组胺基质0.05mg(磷酸组胺0.14mg溶于0.5ml生理盐水),注射后3分钟内每30秒测1次血压和心率,随后每分钟测1次直至10分钟。注射组胺后30秒内,血压先下降,然后急剧上升,如血压升高>60/40mmHg或较冷加压试验的最高值高20/10mmHg,并伴有典型发作症状,持续5分钟以上,则为阳性反应,提示嗜铬细胞瘤的诊断。此时应立即抽血测定血浆儿茶酚胺,并留4小时尿送尿儿茶酚胺及其代谢产物测定。在得到阳性结果后,应立即静脉推注酚妥拉明5mg以缩短发作时间,降低血压,防止心、脑血管意外的发生。此试验阳性率为80%左右。

其他激发试验

甲氧氯普胺(胃复安)试验和酪胺试验已被淘汰。