感染性结石和黄嘌呤结石(内分泌学 代谢性骨病与软骨病)
感染性结石的主要成分是六水磷酸铵镁,磷酸铵镁结石主要存在于有感染的肾盏、肾盂或膀胱内,有时形成于异物周围或包裹在原发非感染结石的外表,结石大小差别较大,呈污灰色,部分易碎结石表现为泥灰状或浮石样结构。感染性结石的成分除磷酸铵镁外,尚有碳酸磷灰石和胺的尿酸盐等。
感染性结石的主要治疗措施为:①酸化尿液。降低尿pH,增加磷酸盐溶解度,防止结石继续增大,可应用硫酸铵2~3g/d,L-蛋氨酸3g/d,分3次口服,维生素C 600mg/d至3g/ d等,但需注意有无尿酸或其他结石同时存在。②尿素酶抑制剂的应用。若尿中发现变形杆菌等产生尿素酶的细菌,应用抗生素的同时,应合并应用尿素酶抑制剂。现已证明,乙酰氨肟酸可抑制尿素酶,与抗生素联合使用可起抗菌协同作用。该药不良反应少,可长期服用。用法是每次0.25g,3次/天口服,可使部分结石溶解。③局部灌注溶石。有人采用枸橼酸溶液、依地酸钙钠(EDTA)等经肾造瘘管灌洗进行溶石治疗,但成功率低。④抗生素的使用。除变形杆菌外,其他革兰阳性葡萄球菌、真菌等也可形成感染性结石。对初诊有脓尿的患者,应行尿培养检查,选择敏感的抗生素,必要时应联合用药。
遗传性黄嘌呤尿症(hereditary xanthinuria)是一嘌呤分解的限速酶-黄嘌呤氧化还原酶(xanthine oxidoreductase,XOR)及其相关酶系缺陷引起的常染色体隐性遗传综合征。当遇有发作性肾石病,血、尿尿酸明显降低而血浆黄嘌呤、次黄嘌呤明显升高时要想到本症可能。临床上可分为3种类型。Ⅰ型又称为经典型,黄嘌呤脱氢酶(xanthine dehydrogenase,XDH)/醛氧化酶(aldehyde oxidase,AO)缺陷导致Ⅰ型黄嘌呤尿症。XDH基因定位于2q22。Sakamoto等报道一例60岁男性,存在长期的低尿酸血症,血清黄嘌呤和次黄嘌呤明显升高,十二指肠黏膜的XDH活性明显降低,但别嘌呤醇(allopurinol)可在体内被代谢为氧嘌呤醇(oxypurinol)。XDH基因突变(如1658insC)或XDH基因R149C突变导致Ⅰ型黄嘌呤尿症。Ⅱ型黄嘌呤尿症罕见,是由于除XDH外的其他嘌呤代谢酶缺陷所致。超过半数的典型黄嘌呤尿患者无症状。多在分析有本征可能的情况下,偶然发现血清尿酸极低而被疑及。一部分病例可有黄嘌呤肾结石,据分析,黄嘌呤尿症所致的肾石病占肾石病的12.9%。运动后有肌痉挛的特征性肌病症状。骨骼肌中发现有黄嘌呤、次黄嘌呤结晶沉积物。也有少数人可有结晶诱发的关节炎表现。
除黄嘌呤氧化酶缺陷外,尚伴有亚硫酸盐氧化酶缺陷的报道。在已报道的15例两种酶均缺陷的患者中,全部于出生后第1周出现以单一亚硫酸盐氧化酶缺陷为特征,伴严重神经症状,表现为出生后喂养困难,发作性强直性痉挛,眼球震颤,眼球下陷,晶状体脱位等。本症预后良好,有尿结石者按结石原则治疗。若合并亚硫酸盐氧化酶缺陷所致的神经症状可对症处理。
由于缺少黄嘌呤氧化酶,黄嘌呤不能转化为尿酸,而发生黄嘌呤尿。临床上表现为尿内黄嘌呤过多以致形成黄嘌呤结石,而血和尿的尿酸正常或降低。黄嘌呤结石罕见,呈黄蓝色至朱红色,圆形或卵圆形,表面平坦,有一定硬度。黄嘌呤结石成分分析方法为:先取结石粉末10mg,加入三氯甲烷10ml,摇匀后静置0.5小时。取溶液的沉淀少许,于试管内加浓硝酸数滴,用火焰烘干,再加入2.5mol/L氢氧化钠数滴,出现橘红色为阳性。
黄嘌呤结石透X线,但成分不纯时,X线平片可以显示淡影。黄嘌呤在尿中的溶解度与pH有关。当pH为5时,溶解度为0.33mmol/L(50mg/L);pH为7时,增至0.86mmol/L (130mg/L)。黄嘌呤结石的治疗原则与尿酸结石基本相同。