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男性不育的症状的治疗与预防(内分泌学 男性性腺疾病)

导语:男性不育的症状的治疗与预防属于内分泌学下的男性性腺疾病分支内容。本篇围绕内分泌学 男性不育的症状的治疗与预防主题,主要讲述男性不育等方面医学知识。

针对原发病的治疗可使众多患者恢复生育能力。如无效,可作辅助人工受孕治疗。在临床上,约一半的男性不育症患者接受过雄性类固醇激素治疗,有的还使用了各种各样的其他治疗。资料表明,目前的抗雌激素制剂、芳香化酶抑制剂、抗氧化剂或雄性类固醇对特发性精子减少症均无确切疗效;雄激素治疗虽可提高睾丸的游离睾酮水平,提高精子的运动能力和质量,但外源性睾酮可抑制垂体FSH和LH的分泌而进一步抑制精子生成。

针对病因选择治疗药物

  1. 抗感染治疗:因生殖道感染引起精子数量和质量异常时,抗感染治疗有可能恢复精子的授精能力。
  2. 氯米芬:氯米芬(clomifene)与下丘脑的雌激素受体竞争性结合,阻断E2对下丘脑负反馈抑制作用,激活下丘脑-垂体-睾丸轴,使睾酮升高,促进精子生成。一般50~100mg/d,连服3个月。
  3. 胰激肽释放酶:胰激肽释放酶(pancreatic kallikrein)增加睾丸的血流,促进生精细胞分裂增殖,提高精子活力。口服600U/d,3个月为一个疗程。
  4. 促性腺激素:适用于下丘脑-垂体病变引起的睾丸功能减退症:HCG和HMG联合治疗,HCG能刺激睾丸Leydig细胞分泌睾酮,HMG含有等量的LH和FSH,两者联合应用促进Leydig细胞和曲细精管的成熟,启动精子发生。通常为HCG 2000U+HMG 75U,每周肌内注射3次。6个月后有精子发生(3~18个月),疗程至少1年。
  5. 促性腺激素释放激素:适用于下丘脑病变引起的睾丸功能减退症。GnRH脉冲治疗利用脉冲泵皮下给药,模拟生理性GnRH脉冲分泌,启动垂体-睾丸轴的发育和成熟。将人工合成的GnRH(10肽)干粉配成液体,脉冲频率90~120分钟给药1次,每次25ng/kg,一般需要1年以上的治疗才能获得生育能力。
  6. 溴隐亭:溴隐亭(bromocriptine)适用于高泌乳素血症和垂体泌乳素瘤引起的不育。溴隐亭可有效地控制高泌乳素血症,恢复生精功能。治疗一般从1.25~2.5mg/d开始,根据治疗的反应调整剂量,以控制血浆PRL至正常范围为原则。

GnRH/HCG/HMG诱导性腺发育和精子生成

HCG刺激Leydig细胞合成和分泌睾酮,而HMG具有LH和FSH的双重活性,且两者的比例相等,因此其治疗HH的疗效与脉冲性GnRH基本相当。从人脑垂体纯化的hLH和hFSH因为担心发生海绵状脑病(spongiform encephalopathy,Jacob-Creutzfeldt disease)已经不再用于临床。现在一般用重组人FSH治疗低促性腺激素性性腺功能减退,并诱导精子生成。一般肌注HCG 1000U,3次/周,治疗6~8周后测定肌注HCG 48~72小时内的血睾酮水平,并根据睾酮水平调整药物剂量。如果用HCG治疗6个月后的血睾酮正常,而精子浓度低,则加用FSH制剂(如hFSH或HMG)。一般先用FSH 75U/次,3次/周。如果用FSH和HCG治疗3个月后精子浓度仍未升高,则增加HMG或hFSH剂量至150U/次,3次/周。治疗的疗程依病情而定,有时需要长达18~24个月。

决定促性腺激素疗效的因素主要有3个:①发病的时间:一般青春期发育后(睾丸容量正常或轻度降低)发生的HH患者可单用HCG成功诱导精子生成,治疗的成功率较高,而青春发育期间或青春期前(睾丸容量明显降低)发生的HH 对HCG的反应差,治疗的成功率低。②性腺功能减退的严重性(一般可用睾丸容量做出初步判断):如治疗前的睾丸容量≥8ml者对HCG的反应性良好,治疗的成功率高,而睾丸容量<4ml者对HCG的反应性差,治疗的成功率低。③并发症:单纯HH患者疗效较好,而伴有原发性睾丸疾病或隐睾者的疗效较差。

持续性使用GnRH或GnRH激动剂可降调节垂体LH 与FSH的分泌,因而建议用GnRH脉冲泵治疗HH。开始的每次脉冲用量为25ng/kg,脉冲频率为2小时/次。但个体的GnRH需要量差异大(25~200ng/kg),故需根据监测的血睾酮、LH和FSH水平调整剂量。治疗后,一般先出现第二性征发育,此时可减少GnRH的用量,并维持数月至数年。脉冲性GnRH治疗的总有效率为90%以上,其中精子数和睾丸容量增加50%以上。治疗失败的主要原因有并发症(如睾丸器质性病变、隐睾等)、剂量不足或疗程过短等。少数患者出现抗GnRH抗体。

促性腺激素的耐受性好,一般无明显不良反应。偶尔可发生抗HCG或抗HMG自身抗体(约为1%)或男性乳腺发育。

手术解除精道梗阻

器质性病变造成的不育,无法通过药物治疗解决,应选择针对性的手术治疗。手术治疗的适应证包括:①梗阻性无精子症:输精管吻合术、输精管-附睾吻合术是治疗梗阻性无精子症的常用方法。采用显微外科手术,可获得高的复通率和术后妊娠率。但随着输精管结扎后梗阻时间的延长,复通术后妊娠率也逐渐降低。②生殖器畸形或发育异常:各种生殖器官畸形或发育异常可行手术矫正,改善精液质量,恢复正常的性功能和生育能力。隐睾患儿的睾丸长期位于腹股沟、腹腔等部位可对睾丸生精功能造成不可逆的损伤,引起男性不育症,应在患儿满2岁之前完成手术;尿道下裂患者阴茎向腹侧弯曲,性生活过程中难以完成阴道内射精,可予以手术矫正,从而恢复患者的性功能和生育能力。③精索静脉曲张:精索静脉曲张是男性不育症的常见原因,部分患者在接受精索内静脉高位结扎术后,可出现精液质量好转,恢复生育能力。对于不存在其他不育因素的不孕夫妇、中度少精子症、睾丸体积正常且伴有精索静脉曲张的患者,应该考虑积极治疗精索静脉曲张。发现后立即治疗比延迟治疗效果更为显著。④器质性性功能障碍:器质性病变所致的勃起功能障碍,可进行静脉漏结扎术、假体植入术等手术,既可改善性生活质量,同时可治愈性功能障碍所致的不育。

体外受精-胚胎移植和人工授精辅助生殖

由以下生殖环节引起的不育夫妇可考虑体外受精-胚胎移植和人工授精辅助生殖:①勃起功能和射精功能障碍而久治不愈者;②精液不能射入女性生殖道;③精子在女性生殖道内失去活力;④精子和卵子不能相遇;⑤精子不能穿入卵子、精卵融合发生障碍等。

体外受精-胚胎移植

适应于严重的少精子症、无精子症和免疫性不育,包括体外受精-胚胎移植、配子/合子输卵管内或宫腔内移植、精子卵浆注入(intracytoplasmic sperm injection,ICSI)等治疗。其中,ICSI技术已成为治疗男性不育症最有效的技术方法并逐步得到普及。其主要适应证是:①严重的少、弱、畸形精子;②梗阻性无精子症;③生精功能障碍者;④男子免疫性不育者;⑤体外受精-胚胎移植(IVFET)失败者;⑥精子无顶体或顶体功能异常。

人工授精

必须遵守相关法律规定,给予阴道内、宫颈内、宫腔内、输卵管内和腹腔内人工授精。人工授精一般分为供精人工授精(AID)、丈夫精液人工授精(AIH)。根据精液的使用方法可有冻精人工授精、新鲜精液人工授精和优选精液人工授精;依据授精的部位分为阴道内、宫颈内、宫腔内、输卵管内和腹腔内人工授精。(肖新华 邵戈辉)