嗜铬细胞瘤的影像检查和病理检查诊断(内分泌学 肾上腺疾病)

肿瘤定位常在生化检测确诊有嗜铬细胞瘤后进行，但对于临床表现不典型的患者可以先做定位检查。目前用于定位的方法有CT扫描、MRI、¹²³I-间碘苄胍闪烁扫描（¹²³I-MIGB）、生长抑素受体闪烁扫描和¹⁸F-DOPA正电子发射体层扫描（PET）等。动脉造影和静脉造影（结合或不结合静脉血浆儿茶酚胺测定）可用于肿瘤定位。

高分辨B超用于嗜铬细胞瘤初筛

B型超声无创伤性，但敏感性低于CT或MRI（尤其是严重肥胖者），不过对肾上腺外如腹腔、盆腔、膀胱等部位的嗜铬细胞瘤进行初步筛选有较大价值，在儿童中因其腹膜后脂肪较少而实用价值更大。但超声波探头的加压可能引起发作。在嗜铬细胞瘤的诊断被排除前不应进行肾上腺肿块的穿刺活检，以免引起高血压危象。

增强对照CT多维成像和MRI显示肾上腺肿瘤

嗜铬细胞瘤瘤体的密度常不均匀，10%的肿瘤可有散在的实质钙化；恶性者一般瘤体较大，外形不规则且密度不均匀，可有周围组织浸润和远处转移。如果使用离子型增强对照剂，应先使用α和β肾上腺能阻滞剂，以免诱发儿茶酚胺释放而导致危象发作。CT对原发于肾上腺内的嗜铬细胞瘤诊断定位的敏感性为76%～100%；特异性约70%，肾上腺外或多发的肿瘤因其较大的放射性，常不推荐使用。冠状面和矢状面MRI成像可显示大的病灶，顺磁的对比剂可以将实质性肿块从囊性肿块中区别出来，并且评估肿块的血供情况（下图）。化学移位（chemical shift）MRI优于T2定性分析。对于肾上腺内的嗜铬细胞瘤MRI敏感性85%～100%，特异性67%（50%～97%）；一般MRI的多维成像比CT更精确，更适用于妊娠妇女和疑肾上腺外嗜铬细胞瘤者。

肾上腺嗜铬细胞瘤（MRI）

注：44岁，女性，左肾上腺嗜铬细胞瘤。冠状面（A）及轴面（B）增强T1WI示左肾上腺有一明显强化的肿块病变（↑），肿块与其右侧的腹主动脉及后方的肾脏分界清晰

123碘-间碘苄胍闪烁扫描显示肾上腺肿瘤

有功能的嗜铬细胞瘤用¹²³I标记后静脉注射，可有阳性显像，尤其适合于肾上腺外嗜铬细胞瘤的定位诊断。此外，也可用于所有能摄取胺前体和含脱羧酶系统的其他肿瘤（特别是神经母细胞瘤）诊断。MIBG扫描的敏感性在90%以上，而特异性近100%。¹²³I-MIBG由于有更高的光子流和较短的半衰期，而具有较好的显像质量和敏感性及较低的放射性暴露。为避免假阴性结果，在操作前48～72小时前应停用对MIBG积聚有影响的药物（下表）。

干扰¹²³I-MIBG摄取的药物

放射性标记生长抑素类似物亦适合于肾上腺外嗜铬细胞瘤的诊断。嗜铬细胞瘤的生长抑素受体密度最高，故某些合成的稳定的生长抑素类似物如奥曲肽（octreotide）或喷曲肽（pentetreotide）等能进行放射性核素显像，可用于嗜铬细胞瘤的定位，特别适用于肾上腺外嗜铬细胞瘤和恶性嗜铬细胞瘤的诊断。¹¹C-甲咪酯核素-PET扫描有助于鉴别病变性质。如能判断肾上腺素和去甲肾上腺素的分泌比例，对定位诊断有帮助，除肾上腺内或Zuckerkandl体的肿瘤外，其他部位的嗜铬细胞瘤均以分泌去甲肾上腺素为主。肾上腺皮质肿瘤与髓质肿瘤的鉴别相当困难，一般的影像检查几乎无法鉴别两类肿瘤；另一方面，有时又可发生皮质-髓质同时增生或混合瘤，除了临床表现和实验室检查外，较好的鉴别手段是¹¹C-甲咪酯核素PET扫描检查。

¹⁸F-DOPA-PET具有更高的解剖分辨率

多数副神经节瘤仅分泌多巴胺，但是这些肿瘤细胞的细胞膜或细胞内存在去甲肾上腺素转运体囊泡。肿瘤细胞的凋亡、缺氧、酸中毒、无氧酵解和血管生成等为PET提供了方便。选择PET核素标记物的原则是：①肾上腺PGL（即嗜铬细胞瘤）首选¹⁸F-FDA或¹⁸F-DOPA-PET，亦可考虑¹²³I-MIBG扫描，但效果较差；②肾上腺外PGL首选¹⁸FDOPA-PET，但SDHB突变者的显像效果较差，此时可选用¹⁸F-FDG-PET（¹⁸F-FDA-PET的效果一般）；③转移性PGL者宜首选⁶⁸Ga-DOTATOC/DOTANOC-PET（新一代生长抑素类似物标记PET），其次可选¹¹¹In-喷曲肽扫描，而¹²³I-MIBG的效果一般。

¹⁸F-FDG-PET用于良恶性嗜铬细胞瘤的鉴别优于CT或MRI。¹⁸氟标记的脱氧葡萄糖（fluorodeoxy-D-glucose，FDG）是多种恶性肿瘤诊断和分类的重要工具。葡萄糖的类似物FDG进入细胞的方式与葡萄糖相同，与葡萄糖不同的是其被细胞捕获后进行磷酸化后不再代谢，因此细胞内FDG浓度反映了细胞内葡萄糖的代谢状况，而在多种肿瘤细胞中葡萄糖的代谢显著增加。有报道在肾上腺恶性肿瘤和转移癌中，¹⁸F-FDG-PET的敏感性达100%。

下腔静脉插管分段取血测儿茶酚胺用于无法定位的嗜铬细胞瘤诊断

当定性诊断确诊为嗜铬细胞瘤而上述定位检查未能发现肿瘤时，可采用此方法。如果一侧肾上腺静脉中去甲肾上腺素明显增高或去甲肾上腺素/肾上腺素比值（正常者＜1）＞1须考虑嗜铬细胞瘤的诊断。但应注意右肾上腺静脉较短，易被下腔静脉血稀释，故最好同时测定血浆皮质醇作为对照以判断有无稀释。应注意在操作时有诱发高血压危象发作的可能，必须准备酚妥拉明并建立静脉通道。

妊娠合并嗜铬细胞瘤禁用CT和¹³¹I-MIBG检查

妊娠妇女可合并嗜铬细胞瘤。如果在妊娠期间直至分娩前未能得到诊断和治疗，孕妇和胎儿的死亡率均很高（约50%）。妊娠合并嗜铬细胞瘤时的临床表现不典型，尤其在妊娠的20周以前易误诊为妊娠高血压和子痫，故应特别注意妊娠高血压、子痫和嗜铬细胞瘤的鉴别。下列情况提示合并有嗜铬细胞瘤可能：①高血压为发作性，且体重不随妊娠月数增加；②高血压伴心悸、多汗及头痛，但无明显水肿及蛋白尿；③应用硫酸镁或终止妊娠后，症状不减轻甚至加重。如高度怀疑，应进行进一步检查，明确诊断。

血和尿儿茶酚胺的测定受妊娠的影响，分析结果时要特别注意，仅在测定值明显升高时才有临床意义。药物抑制实验和激发试验在孕妇中危险性大，已有母婴死亡的报道，故均为孕妇的禁忌证。CT和¹³¹I-MIBG有放射性损害，亦为禁用。B超对胎儿无不良影响，但不能发现较小肿瘤，因而 MRI是妊娠期检查肾上腺肿瘤的首选方法。