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糖尿病足病的分级和临床表现(内分泌学 糖尿病慢性并发症)

导语:糖尿病足病的分级和临床表现属于内分泌学下的糖尿病慢性并发症分支内容。本篇围绕内分泌学 糖尿病足病的分级和临床表现主题,主要讲述糖尿病足病,糖尿病症状等方面医学知识。

神经病变、血管病变和感染导致糖尿病足溃疡和坏疽,根据病因或病变性质分为神经性、缺血性和混合性。根据病情的严重程度进行分级,使用标准方法分类以促进交流、随访和再次评估。

根据病因分为神经性/神经-缺血性/单纯缺血性溃疡三类

最常见足溃疡的部位是前足底,常为反复机械压力所致,由于周围神经病变引起的保护性感觉缺失,患者不能感觉到异常的压力变化,没有采取相应的预防措施,发生溃疡后极易并发感染,溃疡难以愈合,最后发生坏疽。因此,足溃疡和坏疽往往是神经病变、压力改变、血循环障碍和感染等多种因素共同作用的结果。

神经性溃疡

神经病变起主要作用,血液循环良好。足病通常是温暖的,但有麻木感,皮肤干燥,痛觉不明显,足部动脉搏动良好。神经病变性足病的后果是神经性溃疡(主要发生于足底)(下图)和神经性关节病(Charcot关节病)。

糖尿病神经性溃疡-压力性溃疡(文末有彩图)

神经-缺血性溃疡

常伴有明显的周围神经病变和周围血管病变,足背动脉搏动消失。足凉而有静息痛,足部边缘有溃疡或坏疽(下图)。

神经缺血性溃疡合并感染(文末有彩图)

单纯缺血性溃疡

较少见,单纯缺血所致的足溃疡无神经病变。糖尿病足溃疡患者初诊时约50%为神经性溃疡,50%为神经-缺血性溃疡。国内糖尿病足溃疡主要是神经-缺血性溃疡。

临床应用多种糖尿病足病分级/分期标准

Wagner分级

主要是依据解剖学为基础的分级,也是最常用的经典分级方法。Wagner分级重点关注溃疡深度和是否存在骨髓炎或坏疽(下图):

  1. 0级:存在足溃疡的危险因素。常见的危险因素为周围神经和自主神经病变、周围血管病变、以往足溃疡史、足畸形(如鹰爪足和夏科关节足)、胼胝、失明或视力严重减退、合并肾脏病变特别是肾衰竭、独立生活的老年人、糖尿病知识缺乏者和不能进行有效的足保护者。目前无足溃疡的患者应定期随访,加强足保护教育、必要时请足病医生给予具体指导,以防止足溃疡的发生。
  2. 1级:足部皮肤表面溃疡而无感染。突出表现为神经性溃疡,好发于足的突出部位,即压力承受点(如足跟部、足或趾底部),溃疡多被胼胝包围。
  3. 2级:表现为较深的穿透性溃疡,常合并软组织感染,但无骨髓炎或深部脓肿,致病菌多为厌氧菌或产气菌。
  4. 3级:深部溃疡常波及骨组织,并有深部脓肿或骨髓炎。
  5. 4级:局限性坏疽(趾、足跟或前足背),其特征为缺血性溃疡伴坏疽,常合并神经病变(无严重疼痛的坏疽提示神经病变),坏死组织表面可有感染。
  6. 5级:全足坏疽,坏疽影响到整个足部,病变广泛而严重。

糖尿病足溃疡的Wagner分级(文末有彩图)

注:1. 鹰爪趾(呈鹰爪样足趾);2. 凸出;3.囊炎;4.囊网状炎(Bunionnette);5. 夏科关节/骨性突出;6. 感觉异常,皮肤干燥,血管疾病

Texas分级与分期

强调组织血液灌注和感染因素。德州大学(University of Texas)分类是在解剖学分类的基础上加入了分期,无感染无缺血的溃疡(A级)、感染溃疡(B级)、缺血性非感染溃疡(C级)、缺血性感染溃疡(D级)(下表)。该分类分期方法评估了溃疡深度、感染和缺血程度,考虑了病因与程度两方面的因素。截肢率随溃疡深度和分期严重程度而增加,随访期间的非感染非缺血性溃疡无一截肢。溃疡深及骨组织者的截肢率高11倍。感染与缺血并存,截肢增加近90倍。从更好反映临床病情程度上考虑,推荐采用该分类方法,但在实际应用中,多数仍然采用Wagner分类。

TEXAS大学糖尿病足病分级分期方法

Foster分类

Foster等提出一种简单易记的糖尿病足病分类方法。1级:正常足;2级:高危足;3级:溃疡足;4级:感染足;5级:坏死足。3~5级还可进一步分为神经性和缺 血性。1~2级主要是预防,3~5级需要积极治疗。3级神经性溃疡患者需要支具和特制鞋;4级患者需要静脉用抗生素,缺血患者需要血管重建;5级患者需要应用抗生素和外科处理,缺血患者需要血管重建。

我国习惯上将糖尿病足坏疽分为湿性坏疽和干性坏疽,国外则不如此分类。湿性坏疽指的是感染渗出较多的坏疽,其供血良好;干性坏疽是缺血性坏疽,由于动脉供血差,而静脉回流良好,因此坏疽呈干性。处理上,前者相对容易,以抗感染为主;后者必须在改善血液供应基础上采取局部措施。

PEDIS分类

国际糖尿病足工作组从2007年起推荐采用PEDIS分类(下表)。P指的是血液灌注,E是溃疡面积,D是溃疡深度,I是感染,S是感觉。

该分类清楚地描述了足溃疡的程度和性质,特别适合用于临床科研。

IWGDF关于糖尿病足溃疡分类系统(供研究之用)-PEDIS