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糖尿病合并感染的预防与治疗(内分泌学 糖尿病急性并发症)

导语:糖尿病合并感染的预防与治疗属于内分泌学下的糖尿病急性并发症分支内容。本篇围绕内分泌学 糖尿病合并感染的预防与治疗主题,主要讲述糖尿病合并感染,糖尿病的治疗方法等方面医学知识。

局部卫生和避免皮肤黏膜损伤是预防感染的有效措施

如无特殊禁忌,应鼓励患者多运动,增强机体抵抗力。保持皮肤、口腔和会阴部清洁卫生。避免皮肤损伤。重视糖尿病足的护理,防止外伤及褥疮的发生。老年患者或伴有维生素D不足的患者应适当补充,提高机体抵抗力。

多饮水并避免使用器械是预防泌尿道感染的有效方法

对于泌尿道易感染患者,应鼓励患者多饮水,多排尿(可每2~3小时排尿1次)以冲洗膀胱和尿路,避免细菌在尿路中停留和繁殖。尽量避免使用尿路器械,对于糖尿病神经源性膀胱者必须导尿时,应严格消毒,闭式引流,定期冲洗,尽早撤除导尿管。拔管后作尿细菌培养,以便及时发现泌尿系感染。在必须持续留置导尿管时,在插导尿管的同时给予抗生素药物,可延缓泌尿系感染的发生。但3日以后虽继续用抗生素,亦无预防作用,应定期作尿细菌检查,以便及时发现泌尿系感染。

纠正代谢紊乱是预防感染的基本措施

糖尿病患者易感染。预防感染的基本措施是控制血糖,纠正代谢紊乱和加强支持治疗。平时应积极控制高血糖状态和(或)酮血症,病情较重时应选用胰岛素治疗,并根据病情随时调整胰岛素用量。纠正水电解质平衡紊乱及营养不良状态,必要时可输入血浆和清蛋白加强支持治疗。

局部感染灶处理

皮肤和口腔黏膜感染应及时清创和换药,切开引流,切不可盲目挤压,以免引起感染扩散。恶性外耳道炎应尽早施行外耳道的冲洗和引流术,选用强有力的抗生素,必要时行扩创术。胆道感染并胆结石对反复发作者应选择外科手术切除,尤其对于气肿性胞囊炎应选择早期胆囊切除(诊断明确后48小时内),以免发生胆囊坏死或穿孔。鼻脑毛真菌病除积极应用抗真菌药两性霉素B以外,应及早切除坏死组织。两性霉素B推荐剂量一般为每日1mg/kg,重者每日1.5mg/kg,累积量2~4g。氟康唑和伊曲康唑体外抗毛真菌的活性低,尚无临床评价。对于神经源性膀胱可采取非手术疗法——持续尿液引流、膀胱训练、针灸、按摩、膀胱穿刺和促进排尿药物,如氯贝胆碱10~20mg,每日3次。手术疗法常用的有膀胱造瘘术和膀胱颈部Y-V成形术。

合理使用抗生素

较严重感染时,如不及时处理,可导致DKA、高渗综合征或乳酸性酸中毒等急性代谢紊乱综合征。一般病情较急,常不能等待细菌培养等检查结果。因此,在采集血和尿等标本后,应根据经验、感染发生的部位以及药物的吸收和分布特性尽快进行抗菌治疗。

以后再根据细菌培养及药敏试验选择有效的抗生素,如青霉素类、头孢菌素类及氨基糖苷类在尿液中浓度甚高,对敏感细菌所致泌尿系感染应首选。大环内酯类抗生素在胆汁中浓度高于血清浓度,对胆道感染控制有利。还应考虑到抗厌氧菌抗生素和抗真菌药物的应用。由于糖尿病常并发肾脏病变,故在应用对肾脏有毒性或由肾脏排出的抗生素时应特别慎重。

由于糖尿病患者肝和肾等器官功能障碍,使患者对化疗药物不良反应增多。因此,治疗应根据结核类型、病情轻重程度和曾用化疗药物情况,尽量选用一线敏感药物,现多主张短程化疗,9个月为宜,少用二线药物。短程化疗分两个阶段:强化阶段不少于2个月或3个月,巩固阶段7个月或6个月。具体方案为:强化阶段必须保持用异烟肼(H)、利福平(R)、吡嗪酰胺(I)、乙胺丁醇(E)和链霉素(S)等,2HRE/7HR 或3HRE/6HR(字母前数字为治疗月数)。强化阶段可4药联用(2SHRI或3SHRE)。对于某些糖尿病患者虽未找到明显结核感染灶,但结核菌素试验强阳性者,提示有结核感染,可用1疗程化疗。糖尿病并结核病的抗结核效果不如单纯性结核病。而且,抗结核药物可升高血糖,增加血糖控制的难度,应引起注意。浅表部位的感染,尤其是厌氧菌感染可用高压氧治疗。

糖尿病患者肌内注射青霉素后的反应与正常人有很大差异,肌内注射后的药物吸收慢,血药浓度曲线明显低平,达高峰时间延迟。平均峰浓度降低,药物吸收减慢,改用静脉注射可明显提高疗效,故糖尿病合并感染患者应尽可能行静脉途径给药。

必须注意,氟喹诺酮类抗生素(如氟喹诺酮,fluoroquinolone;左氧氟沙星,levofloxacin;加替沙星,gatifloxacin)可导致低血糖症,应尽量避免使用。严重低血糖症可进一步导致中心性脑桥髓鞘溶解症(central pontine myelinolysis,CPM)。如果同时使用了口服降糖药,则可导致严重的血糖下降。另一方面,氟喹诺酮类抗生素导致低血糖症需与脓毒血症引起的低血糖症鉴别,脓毒血症也可致低血糖症。脓毒血症时,糖的利用和产生均增加。当血糖来源减少时,可发生低血糖症。脓毒血症患者发生低血糖症一般合并肝功能不全和进食过少等诱因,患者发生低血糖症表示病情危重,预后不良。长期的脓毒败血症导致恶病质和营养不良,此时的低血糖症主要与营养不良有关。(谭万寿 盛志峰)