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糖尿病乳酸性酸中毒的预防及治疗(内分泌学 糖尿病急性并发症)

导语:糖尿病乳酸性酸中毒的预防及治疗属于内分泌学下的糖尿病急性并发症分支内容。本篇围绕内分泌学 糖尿病乳酸性酸中毒的预防及治疗主题,主要讲述糖尿病乳酸性酸中毒,糖尿病的治疗方法,糖尿病等方面医学知识。

糖尿病乳酸性酸中毒是糖尿病急性并发症之一。其在临床中发病率较低,易误诊,但一旦发生,病情严重,预后差,死亡率高达50%,因为这些患者多伴有肝肾功能不全、感染和休克等严重合并症,目前尚无满意的治疗方法,加强糖尿病的宣传教育,加强医生与患者间的联系,注重预防,早期发现,及时治疗。

为安全考虑,在临床中严格掌握双胍类药物的适应证和禁忌证,尽可能不用苯乙双胍。糖尿病患者若并发心、肝和肾功能不全,或在缺氧、过度饮酒和脱水时,应尽量避免使用双胍类药物。美国糖尿病协会已建议当血肌酐(Cr)>125μmol/L时,应避免使用双胍类药物。使用双胍类药物时,应定期监测肝肾功能。

去除DLA诱因并治疗原发病

目前仍缺乏统一的诊疗指南,其治疗很不规范,疗效差异大。在连续监测血乳酸,及时判断疗效的前提下,进行如下治疗。

诱因和原发病治疗

一旦考虑DLA,应立即停用双胍类等可导致乳酸性酸中毒的药物、保持气道通畅和给氧。对于由肺部疾病导致缺氧者,应针对原发病因及时处理,必要时作气管切开或机械通气,以保证充分氧合;如血压偏低、有脱水或休克,应补液扩容改善组织灌注,纠正休克,利尿排酸,补充生理盐水维持足够的心排血量与组织灌注,必要时可予血管活性药及行中心静脉压监护,但尽量避免使用肾上腺素或去甲肾上腺素等强烈收缩血管药物,以防进一步减少组织的灌注量。补液量应根据患者的脱水情况和心肺功能等情况来决定;如病因不明的严重乳酸性酸中毒患者,应着重先考虑有感染性休克的可能,及早行病原体培养,并根据经验,尽早选用抗生素治疗。

西柚子汁(grapefruit juice)似乎可改善胰岛素抵抗,降低体重,但可能增加二甲双呱致乳酸性酸中毒的风险。

DKA和HHS治疗

当DKA或HHS患者合并高乳酸血症时,一般按DKA或HHS的治疗即可,高乳酸血症将在治疗过程中自然消退;如果DKA或HHS患者合并有严重的乳酸性酸中毒,则应该在治疗的同时更积极地处理原发病、改善循环、控制血糖和维持水电解质平衡,但补碱的原则仍与DKA相同,禁忌大量补充碱性溶液。

糖尿病治疗

控制血糖采用小剂量胰岛素治疗,以0.1U/(kg·h)速度持续静脉滴注,不但可降低血糖,而且能促进三羧酸循环,减少乳酸的产生并促进乳酸的利用,如血糖正常或偏低,则应同时予葡萄糖及胰岛素,根据血糖水平调整糖及胰岛素比例。监测血钾和血钙,视情况酌情补钾和补钙,以防低血钾和低血钙。

纠正酸中毒并维持水电解质平衡

纠正酸中毒

目前对乳酸性酸中毒使用碱性药物仍有争议。一般认为过度的血液碱化可使氧离曲线左移,加重组织缺氧,而且可以使细胞内液和脑脊液进一步酸化和诱发脑水肿,并无确切证据表明静脉应用碳酸氢钠可降低死亡率,故补碱不宜过多和过快。当pH<7.2和时,患者肺脏能维持有效的通气量以排出蓄积的二氧化碳,以及肾功能足以避免钠水潴留,应及时补充5%碳酸氢钠100~200ml(5~10g),用生理盐水稀释到1.25%的浓度。酸中毒严重者(血pH<7.0,)可重复使用,直到血pH达>7.2,则停止补碱。24小时可用碳酸氢钠4.0~170g。如补碱过程中血钠升高,可予呋塞米,同时也将有助于乳酸及药物的排泄。若心功能不全或不能大量补钠,可选择使用三羟甲基氨基甲烷(THAM),应注意不可漏出血管。二氯乙酸盐(dichloroacetate,DCA)可通过增加氧摄取,激动丙酮酸脱氢酶复合物,促进乳酸氧化,降低血乳酸,缓解酸中毒症状,对多种原因引起的乳酸性酸中毒有较好的疗效,日剂量在100~1 500mg/kg之间,短期应用无不良反应。

透析疗法

多用于伴肾功能不全或严重心衰及血钠较高的危重患者,应使用不含乳酸钠的透析液,可清除药物,加快乳酸的排泄,可采用血液透析或腹膜透析。

支持和对症处理

积极改善心功能、护肝、保护肾功能及加强营养和护理等综合治疗。(廖二元 张翼)