糖尿病的早期干预治疗(内分泌学 糖尿病)

早期干预预防或延缓糖尿病发生

随着对T1DM大规模高危人群及临床前期患者筛查研究的进展，如何实施早期干预治疗，以预防或延缓糖尿病的发生，日益受到重视。针对T1DM的发病阶段，可将免疫干预划分为：

1. 临床前期免疫干预：针对T1DM前期，此为一级预防，旨在阻止或减少T1DM的发生；
2. 临床期免疫干预：针对缓慢进展的T1DM（即LADA的非典型阶段）、T1DM蜜月期和初发T1DM（病程＜2个月）为二级预防，目的是保留残存的胰岛β细胞功能，推迟T1DM的出现和减少酮症酸中毒发生，主要是调控机体免疫功能，防止糖尿病急、慢性并发症的发生和发展。

目前可尝试用于人类T1DM的免疫干预措施见下表。目前免疫干预治疗的一个重点是免疫耐受研究。有作者报道维生素D治疗能降低儿童糖尿病进展的危险性。北欧T1DM的发病率比南欧高，认为可能与北欧日照时间少，维生素D产生减少相关。

T1DM前期可尝试的免疫干预措施

早期干预治疗降低致残率与死亡率

一级预防

一级预防的一般人群是：①加强宣传糖尿病知识，如糖尿病的定义、症状、体征、常见的并发症以及危险因素；②提倡健康的行为，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒和心理平衡；③定期检查；一旦发现有糖耐量受损（IGT）或空腹血糖受损（IFG），及早地实行干预。一级预防的重点人群是：①年龄≥45岁；体重≥正常体重的115%或体重指数（BMI）≥25kg/m²者；有糖尿病家族史者；以往有IGT或IFG者；有高密度脂蛋白胆固醇降低和（或）高甘油三酯血症者；有高血压和（或）心血管病者；②年龄≥30岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史者；曾有分娩大婴儿（出生时体重≥4kg）者；有不能解释的滞产者；有多囊卵巢综合征的妇女；常年不参加体力活动者；③使用一些特殊药物者，如糖皮质激素和利尿剂等。

改变生活方式的目标：①使BMI达到或接近24，或至少减少5%～7%；②至少减少每日总热量400～500卡；③饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下；④体力活动增加到250～300分钟/周。

二级预防

二级预防是预防糖尿病并发症的发生。防治糖尿病并发症的关键是尽早地发现糖尿病，尽可能地控制和纠正患者的高血糖、高血压、血脂紊乱和肥胖以及吸烟等致并发症的危险因素。对糖尿病患者定期进行糖尿病并发症以及相关疾病的筛查，了解患者有无糖尿病并发症以及有关的疾病或代谢紊乱，如高血压、血脂紊乱或心脑血管疾病等，以加强相关的治疗措施，全面达到治疗的目标。对所有糖尿病患者，加强糖尿病并发症教育，如并发症的种类、危害性、严重性、危险因素和预防措施等。在糖尿病治疗方面强调非药物治疗的重要性；饮食治疗是基础治疗，对于每例糖尿病患者都应确立血糖控制目标，同时注意保护残存的胰岛β细胞功能；T1DM患者应该尽早地开始行胰岛素治疗，在加强血糖监测的基础上，控制好全天的血糖。必须强调糖尿病治疗要全面达标，即除了血糖控制满意外，还要求血脂、血压正常或接近正常，体重保持在正常范围，并有良好的精神状态；血压的控制和血脂紊乱的纠正以及戒烟等至关重要；加强糖尿病教育，使患者掌握有关知识。积极开展和推广自我血糖监测技术，教会患者如何监测血糖以及监测的频度，对用胰岛素治疗的患者，应学会自己调整胰岛素用量的方法。

对于新发现的糖尿病患者，尤其是T2DM患者，应尽可能早地进行并发症筛查，以尽早发现和处理。具体并发症筛查包括：视力和扩瞳查眼底；标准12导联心电图，卧位和立位血压；尿常规、镜检、24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值、血肌酐和尿素氮并发症筛查；四肢腱反射；音叉振动觉或尼龙丝触觉；足背动脉、胫后动脉搏动情况和缺血表现；皮肤色泽、有否破溃、溃疡、真菌感染、胼胝和毳毛脱落等，并询问有关症状；血脂（胆固醇、甘油三酯、LDL-胆固醇和HDL-胆固醇）、血尿酸和电解质等。

三级预防

三级预防是减少糖尿病的致残率和死亡率。大量的相关研究证实，严格地控制好血糖和血压可以降低糖尿病患者的死亡率和致残率。通过有效的治疗，慢性并发症的发展在早期是可能终止或逆转的。定期地进行眼底并发症的筛查；在控制好血糖的基础上，对于有激光治疗指征的视网膜病变，及时给予治疗；视网膜剥离和糖尿病性青光眼可以进行手术治疗而避免患者失明；糖尿病合并白内障可以通过手术治疗而使患者重见光明。严格控制好血糖和血压；首选的降压药为血管紧张素转化酶抑制剂或其受体的抑制剂；有效地控制好血糖和血压，适当地限制蛋白摄入，尤其是植物蛋白的摄入，能明显地延缓糖尿病肾病的发生与发展。预防周围神经病变，如痛性神经病变，患者在血糖满意控制并稳定一个时期后，病情可得到缓解或好转。教会糖尿病患者如何进行糖尿病控制和足的保护，可以使截肢率明显下降。

保护胰岛β细胞

早期发现，早期诊断T2DM，给予正规、有效、积极而理性的治疗，对控制病情和保护胰岛β细胞功能非常重要。糖尿病早期β细胞仅有部分的功能受损，且是可逆转的，此时应不失时机地采取控制饮食、适当运动等生活方式干预和必要的药物治疗，使血糖控制达标，从而使β细胞功能得到最大程度的恢复。应早期联合胰岛素治疗或胰岛素替代治疗，以使血糖达标，解除糖毒性对β细胞损害。此外，要进一步研究和开发新的促进β细胞再生的药物。

个体化护理是发展的必然趋势

糖尿病是一种慢性终生性疾病，需要坚持长期合理的治疗和护理。糖尿病护理的目的是：

1. 教育患者和其家属如何做好自我护理工作；
2. 安排和实施自我护理的教育工作；
3. 教育和指导健康的生活方式；
4. 指导和具体解决社会心理问题；
5. 对患者进行长期的病情追踪。

1996年，IDF已将糖尿病的5项基本治疗措施列为饮食治疗、运动治疗、药物治疗、糖尿病教育和自我血糖监测。护理工作的任务就是要帮助患者在尽可能条件下，严格控制血糖，根据血糖测定结果及时调整药物用量。如用快速血糖测定仪自测血糖，正确指导患者按要求操作，使结果可信，尽量减少误差。发达国家在经过漫长的摸索与实践后，形成了各具特色的护理模式。这些模式各有其优缺点，但总的趋势是让护理走进社区和家庭，使护理与康复和预防结合。（雷闽湘 廖二元）