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颞下颌关节强直(口腔医学 口腔颌面外科病人的护理)

导语:颞下颌关节强直属于口腔医学下的口腔颌面外科病人的护理分支内容。本篇围绕口腔医学 颞下颌关节强直主题,主要讲述颞下颌关节等方面医学知识。

颞下颌关节强直是指由于疾病、损伤或外科手术而导致的关节固定,运动丧失。颞下颌关节强直不仅使病人开口困难,语言、进食、咀嚼受限,由于口腔或颌面部的畸形的存在,病人还会产生自我形象紊乱,出现焦虑、自卑、自闭等社会心理问题,影响正常生活和社会交往。根据病变部位的不同,分为关节内强直、关节外强直及混合型强直。其中,关节内强直多发生于儿童。

案例

病人,女性,56岁,有下颌关节外伤史。病人由于开口受限,进食较差,虚弱无力,且有面部外形改变,不愿意与人沟通,经常哭泣。入院3天后在全麻下行“双侧颞下颌关节成形+关节盘松解复位锚固术”。术后病人局部安放负压引流两枚,饮食为流质。病人自觉局部疼痛,进食较差,不愿意离床活动。思考题:

(1)如果你是病人的责任护士,术前如何对病人进行术前指导,安抚其情绪?

(2)病人术后安放负压引流应该如何护理?

(3)术后病人的疼痛应该如何护理?

(4)术后如何对病人进行饮食指导?

病因与病理

关节内强直最常见的病因是关节损伤,其次是炎症,多因临近器官的化脓性炎症扩散而来,其中以化脓性中耳炎最常见。病理变化有两种情况:纤维性强直和骨性强直。纤维性强直是关节窝、关节结节和髁突面的纤维软骨逐渐破坏,被有血管的纤维组织所代替,关节周围有大量结缔组织增生,骨性强直是纤维性强直进一步骨化所致。

关节外强直的常见病因是面颊部开放性骨折或火器伤,以及颜面部各种物理、化学的Ⅲ度烧伤后所致瘢痕性挛缩。此外,其他口腔内手术创面处理不当遗留瘢痕挛缩,头颈颌面部肿瘤放疗后致软组织广泛纤维性变,造成瘢痕挛缩。

混合性强直则是指关节内和关节外强直同时存在。

护理评估

1.健康史 了解病人的全身及精神状况,询问有无患过中耳炎、下颌骨髓炎,以及关节损伤、骨折史、烧伤和放疗史以及其他口腔内手术史;了解病人的家族史、过敏史、发热史;女性病人月经是否来潮。

2.身体状况

(1)有无进行性张口困难或完全不能张口。

(2)有无面下部发育障碍、畸形,以及面容两侧不对称、颏部偏向患侧等。

(3)关系有无错乱。

(4)髁状突活动度是否减弱或消失。

3.心理-社会状况 了解病人的心理状况、社会支持状况、经济状况,病人对疾病、手术方式、麻醉方式的认识程度,对术前准备、手术和麻醉知识的了解程度。

4.辅助检查

(1)X线平片:可发现关节间隙改变和关节部改变。

(2)CT及三维成像检查:有助于判断粘连的范围、部位及程度。

(3)实验室检查:生化检查,血、尿、便常规检查。

(4)心电图、胸部X线片检查。

【治疗原则】以手术治疗为主。

常见的护理诊断/问题

1.焦虑 与疾病造成的面部畸形及对生活的影响有关。

2.有呼吸道梗阻的危险 由于存在畸形,病人的呼吸结构及功能可能紊乱,造成上呼吸道狭窄,可能产生呼吸暂停。

3.知识缺乏 缺乏颞下颌关节强直的病因及治疗的相关知识。

4.进食障碍 与张口、闭口受限有关。

5.语言沟通障碍 与张口、闭口受限有关。

6.自我形象紊乱 与面部畸形有关。

护理目标

(1)病人情绪稳定,正确对待疾病。

(2)保持呼吸道通畅,不发生窒息。

(3)病人对所患疾病知识有所了解。

(4)病人进食、咀嚼和吞咽功能改善或恢复正常。

(5)病人语言交流障碍改善或消失。

(6)病人能接受目前的面部畸形。

护理措施

1.术前护理

(1)心理护理:颞下颌关节强直病人张口受限,自我形象受损,影响正常生活和社会交往。因此,应做好病人心理疏导,讲清手术目的和手术的必要性,消除恐惧、紧张情绪,使病人和家属对疾病有正确认识,积极配合治疗。

(2)口腔护理:保持口腔清洁,用含漱液漱口,必要时可行牙周洁治。

(3)术前准备

1)做好皮肤准备;需要做游离组织移植者,做好供区皮肤准备。

2)术前3天戒烟,并教会病人有效咳痰的方法。

3)进食困难的病人,可视情况给予营养丰富、易消化的软食或流质。

4)密切观察有无呼吸暂停现象,并酌情处置。

5)消除病人术前紧张情绪,协助病人放松,促进睡眠,必要时给予镇静剂。

2.术后护理

(1)体位:取半卧位或头高脚低位,有利于伤口引流,减轻头面部肿胀,减轻疼痛。

(2)严密观察病情

1)对于全麻和双侧颞下颌关节手术的病人,应注意防止因术后下颌及舌后坠而引起呼吸道梗阻。保持呼吸道通畅,床边备吸引器,及时将病人咽部分泌物或血液吸出。

2)游离组织移植者,做好供区伤口的观察和护理;制动的病人应卧床休息,以利伤口的愈合。

(3)口腔护理:保持口腔清洁,含漱液漱口或口腔护理,每日3~4次。

(4)保持引流管通畅:引流管应保持引流通畅,密切观察引流液的量、色、性状;术后若放置有引流条或负压引流管,应注意防止引流管的扭曲、受压、脱落。如果短时间内有大量血液流出,需警惕,应及时通知医师并处理。

(5)饮食护理:术后进流质饮食或软食,以早期锻炼张口和咀嚼功能。关节内有组织填入的病人,术后进流质饮食或鼻饲饮食,限制张口和咀嚼运动,以免填塞物移位。

(6)开口训练:开口训练是预防颞下颌关节强直复发的重要步骤。

1)被动开口练习:术后第4天以拇指和示指分别抵于上下前牙辅助开口,其幅度以病人可以承受为宜,每天练习3~6次,每次10分钟。根据病人的开口情况制备不同尺寸的楔形橡皮塞(厚12 mm、上下边各长5 mm和40 mm的梯形,可根据病人情况修改)置于磨牙区,左右交替,以辅助维持训练效果。

2)主动开口训练:术后5~6天开始主动开口训练,每天5次,每次3~5分钟。

3)应用开口器的训练:术后2周左右使用螺旋式开口器进行被动开口训练。在病人可以承受的范围内尽量达到最大开口度,每天训练5次,每次3~5分钟。取下开口器后病人进行闭口咬合联系,以恢复咀嚼肌运动功能。

4)强调每日晨起练习的重要性。

健康指导

(1)饮食指导:鼓励病人进食营养丰富、清淡、流质饮食,如豆浆、牛奶、鸡汤、鱼汤、排骨汤等。禁烟、酒及刺激性食物。

(2)口腔卫生指导:教会病人清洁口腔的方法,保持口腔清洁。

(3)心理指导:指导病人保持良好的心理状态,避免精神紧张、疲劳、焦虑等精神心理因素。

(4)功能恢复指导

1)张口训练6个月以上,巩固效果。

2)术后1~2个月内日夜使用开口器,以后可改为日间练习。

3)强调晨起练习的重要性。

(5)保持加力杆的清洁:病人出院后仍带有颌骨牵引器,其加力杆会外露,应教会其清洁的方法,及时清除加力杆周围的分泌物。出现局部肿胀、疼痛时应及时就诊。

(6)指导病人定期复查,并择期完成牵引器取出或二次手术。