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内分泌疾病的病因诊断依据(内分泌学 内分泌疾病总论)

导语:内分泌疾病的病因诊断依据属于内分泌学下的内分泌疾病总论分支内容。本篇围绕内分泌学 内分泌疾病的病因诊断依据主题,主要讲述内分泌疾病,病因诊断等方面医学知识。

化学检查和体外细胞实验的诊断特异性高而敏感性低

少数内分泌疾病用化学方法即可作出病因诊断,如地方性缺碘性甲状腺肿可以通过测定尿碘排出量或作甲状腺摄131I率确定其病因。

表观盐皮质激素过多(apparent mineralocorticoid excess,AME)与原发性高血压的鉴别要点是后者的皮质素/皮质醇比值正常。原发性高血压患者的尿四氢皮质醇(tetrahydrocortisol)及其异构体/四氢皮质素(tetrahydrocortisone)比值升高,可能是11β-HSD和5β-还原酶活性改变所致。有些高血压、糖尿病和长期应用甘草次酸(liquorice)者也伴有AME的类似表现,应注意鉴别。

雄激素受体(androgen receptor,AR)数目、功能与突变分析能提供性腺功能减退的病因诊断依据。一般采取外阴皮肤成纤维细胞进行体外培养,然后加入用氚标记的睾酮或二氢睾酮,测定受体结合容量和亲和力,以了解AR的量和质的改变;或取患者的外生殖器皮肤成纤维细胞培养,检查AR与雄激素结合情况。根据有无结合分为AR结合阳性和AR结合阴性两类。这些患者可能存在受体后缺陷或其他相关基因突变。与化学检查相似的是,体外细胞实验的诊断特异性高而敏感性较低。AR的功能改变包括:

  1. AR亲和力减低,表现在结合后易于离解,此时可测定离解常数(Kd);
  2. 雄激素与AR结合后的复合物对热不稳定,反映在温度升高到42℃时,结合量下降到37℃时所测结合量的20%以下;
  3. 用整体细胞或细胞核与用3H-标记的睾酮或二氢睾酮温育,后者与核特异性DNA结合量减少或缺如;
  4. AR复合物不能变构而引起静电改变,使之不能与富含阴离子的DNA结合;
  5. AR与雄激素结合力下降,但与孕激素呈高亲和力结合;
  6. 分子筛色谱层板及ZD凝胶电泳图异常;
  7. 继发性2型5α-还原酶(SRD5A2)活性下降。

细胞学检查提供诊断的特殊信息

阴道细胞随月经周期而变化,据此可以了解雌激素的分泌情况。甲状腺细针穿刺对甲状腺结节的诊断有一定帮助。精液检查对判断睾丸功能有重要价值,无精子产生或数目减少均提示睾酮分泌不足和睾丸功能减退。因睾酮已可直接测定,故已很少用来判断睾丸的间质细胞功能。测定活检组织细胞的激素含量或相关激素有助于异源性激素分泌综合征的诊断。

组织病理检查可明确许多内分泌疾病的病因,如甲状腺癌可见到癌细胞;亚急性甲状腺炎可见多核巨细胞;慢性淋巴细胞性甲状腺炎除淋巴细胞特别多和变性甲状腺滤泡上皮外,在晚期患者中还有Askonazy细胞增多,早期可见到吞噬胶质的巨噬细胞。手术后切除的组织做病理切片检查可对疾病作出最后诊断,免疫组化可确定肿瘤细胞的类别。

疾病标志物为病因诊断提供依据

有些内分泌疾病具有特定的标志物,它们为疾病的诊断提供了有力依据。目前,应用于临床的疾病标志物很多,而特异性较高的内分泌代谢疾病标志物并不多。

  1. 血25-(OH)D:是评价维生素D(VD)营养状况和诊断VD依赖性佝偻病与肾性骨营养不良的关键指标。在排除慢性肝胆疾病、长期服用抗癫痫类药物、结核病(与服用抗结核药如利福平、异烟肼等有关)与甲旁减后,维生素D缺乏症的诊断可以基本成立。
  2. 甲状腺球蛋白:不明原因的甲状腺球蛋白显著升高提示甲状腺肿瘤转移,应进一步行全身131I扫描。如甲状腺球蛋白仅轻度升高,应重复检查;如仍升高,则用rhTSH滴注,连续2天后再测定血甲状腺球蛋白和抗甲状腺球蛋白抗体。如经rhTSH刺激后,血甲状腺球蛋白无明显上升,或131I扫描未发现病灶,可认为肿瘤尚未复发。
  3. 血清降钙素:降钙素(calcitonin,CT)升高是甲状腺髓样癌(medullary carcinoma of thyroid,MTC)的特异性标志物,血清基础CT升高具有较高诊断特异性。MTC患者在滴注钙剂后,血CT进一步升高,可作为本病的诊断依据和家族型甲状腺髓样癌(MTC)家族成员的筛选指标。此外,测定血CT可用于MTC的病程进展评价,但此法的敏感性很高而特异性较差,因为高降钙素血症可见于许多疾病。如果血CT>100pg/ml,提示为MTC;10~100pg/ml时MTC的可能性为25%。20~50pg/ml的几率为8.3%;<8.5(男性)或5.0(女性)pg/ml可视为正常。
  4. 血清PTHrP:约80%的肿瘤相关性高钙血症(cancerinduced hypercalcemia,CIH)伴有血PTHrP升高,高钙血症伴PTHrP分泌过多提示为分泌PTHrP的非甲状旁腺肿瘤所致。
  5. FGF23:据报道,血清中完整FGF23(intact FGF23)为44pg/ml±37pg/ml,但受年龄、性别、体重和肾小球滤过率的影响。慢性肾病患者的血清FGF23明显升高,并且是心血管事件的预报因子。肿瘤引起的低磷血症和X-性连锁遗传性低磷血症(X-linked hypophosphatemia)患者血清FGF23亦明显升高,切除肿瘤后下降。由于其他原因所致的低磷血症血清FGF23显著降低,多数低于3pg/ml,所以血清FGF23明显升高提示低磷血症的病因是FGF23分泌过多或灭活障碍所致,但需进一步查找FGF23升高的原因。

免疫检查的敏感性高而特异性较低

1型糖尿病患者血浆中可检出抗胰岛细胞或其他胞质成分的自身抗体,如抗胰岛细胞抗体(insular cellular antibody,ICA)、抗谷氨酸脱羧酶(glutamate decarboxylase,GAD)、抗胰岛素抗体(insulin autoantibody,IAA)和ICA-512等。在自身免疫性多内分泌腺病综合征中,几乎所有组成的内分泌腺与非内分泌腺疾病都能在血浆中检出相关的特异性自身抗体。在Graves病中,血中可检出甲状腺兴奋性(TSH受体兴奋性)抗体,这种自身抗体只存在于Graves患者血浆中(自身免疫性多内分泌腺病综合征Ⅱ型除外)。此外,抗甲状腺球蛋白抗体(TgAb)和甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)以慢性淋巴性甲状腺炎的滴度升高最明显,且持续的时间长,甚至可达数年或数十年。TPOAb通过激活补体、抗体依赖细胞介导的细胞毒作用和致敏T细胞杀伤作用引起甲状腺滤泡损伤。TPOAb也可直接与TPO结合,抑制其活性。对于慢性淋巴细胞性甲状腺炎的诊断,血清TPOAb的敏感性优于TgAb,而TgAb的特异性优于TPOAb,因此同时测定两种抗体可进一步提高诊断率。

染色体核型和基因突变分析是明确遗传病因的基本手段

  1. 染色体核型分析:有些内分泌疾病由染色体畸变引起,如Turner综合征(缺失1条X染色体,或嵌合体,或X染色体有畸变)或Klinefelter综合征(多一个X染色体或嵌合染色体)等。
  2. 单基因突变分析:分子生物学技术在内分泌学中的应用使过去病因不明的一些单基因遗传性内分泌疾病(如激素不敏感综合征)得以阐明。一些内分泌肿瘤通过分子生物学技术也使其病因明确,如Ⅱ型多发性内分泌腺肿瘤综合征是由于RET原癌基因突变所致,且密码子634突变与嗜铬细胞瘤和甲旁亢相联系。确定突变基因对其表达产物是丧失功能或获得功能,应将突变基因进行转染,收集其表达产物与野生型基因的表达产物进行比较。一般来说,错义突变可致病,无义突变肯定致病。例如,由于引起先天性甲减的因素很多,所以应根据临床表现确定待检的候选基因,较常见的突变为TSH受体基因、T3受体(T3R)基因、TPO基因、甲状腺球蛋白基因、TSHβ亚基基因或NIS基因。又如,钙受体基因突变主要引起4种代谢性骨病,即家族性低尿钙性高钙血症(FHH)、新生儿重症甲状旁腺功能亢进症(NSHPT)、常染色体显性遗传性低钙血症(ADH)和常染色体显性遗传性甲状旁腺功能减退症(ADHPT)。其中,FHH和NSHPT为钙受体基因失活性突变所致,而ADH和ADHPT为活化性突变的结果。

糖皮质激素可治疗性醛固酮增多症(glucocorticoidremediable aldosteronism,GRA)是常染色体显性遗传病,其特有的生化异常为18-羟皮质醇和18-氧皮质醇明显增多,这一现象在醛固酮瘤中亦可见到,但醛固酮瘤患者18-氧皮质醇很少超过醛固酮的含量,而在GRA中则数倍于醛固酮的浓度。编码11β-羟化酶的CYP11B1基因突变分型可确立其诊断。

家族性嗜铬细胞瘤的突变基因诊断较复杂,必要时可参考相关诊断步骤(http://www.genetests.org)进行筛查。如果在追踪过程中筛选到任何一种致病基因的种系(胚系,germline)突变,就应该对相应的遗传性肿瘤进行全面检查。

MEN-1基因突变是MEN-1必不可少的诊断依据,menin基因检查对本综合征的诊断是必需的,并能早期确诊无症状的MEN-1病例与亲属携带者。但是,医师不能单独依据染色体核型和基因突变分析作出诊断,如果这些检查能与临床表现(特别是病理检查)相结合,可显著提高疾病诊断的准确度。(廖二元)