儿童乳牙牙髓病：牙髓炎、牙髓坏死及变性(口腔医学 儿童牙体牙髓病治疗)

乳牙牙髓病是乳牙牙髓组织的疾病,包括牙髓炎症和牙髓坏死。乳牙牙髓病多由深龋感染引起,当龋病涉及牙本质时,或达到牙本质深层时,细菌和毒素可以通过牙本质小管侵入牙髓,使牙髓发生炎症反应;当龋病进一步发展至穿髓时,牙髓即直接受到感染,炎症可在冠髓中蔓延甚至累及根髓,炎症继续加重,牙髓组织可出现坏死。牙髓炎症和牙髓坏死都有可能影响到根周或尖周组织。

乳牙牙髓病除龋病外,牙外伤也可引起。牙受到撞击或跌伤后,有的使牙周膜损伤或根尖血液循环受阻,甚至血管断裂,有的使牙冠折断或牙髓暴露,从而引起牙髓炎症或牙髓坏死。由于牙髓病的临床表现和组织病理学改变的不一致性,或临床诊断与病理学诊断符合率较低,乳牙牙髓病的分类也多是按临床表现进行的,即急性牙髓炎、慢性牙髓炎、牙髓坏死和牙髓变性等。

急性牙髓炎

急性牙髓炎(acute pulpitis)多发生在受过意外创伤和最近进行牙体手术的乳牙。例如在备洞时切割牙体组织过多,修复时使用树脂类材料而未垫底,备洞时意外穿髓而未能发现予以修复者。来源于龋病的急性牙髓炎则多是慢性牙髓炎急性发作,当龋源性的慢性牙髓炎引流受阻,微生物感染和外界刺激加强,或身体抵抗力减弱时则可导致急性发作。

疼痛是乳牙急性牙髓炎的重要症状,可在未受到任何外界刺激的情况下发生。早期,疼痛持续时间较短,缓解时间较长;晚期,疼痛持续时间延长,缓解时间缩短。患儿常常在玩耍、看书或睡觉时疼痛,夜间痛时患儿不能入睡或从熟睡中痛醒。冷热温度刺激可诱发疼痛或使疼痛加重,但乳牙急性牙髓炎对温度刺激的反应不如成人恒牙牙髓炎强烈。探查龋洞底较为敏感,如果探到穿髓孔时即感到疼痛,有的可见少量脓液或血液自穿髓孔处溢出,溢出后疼痛随即缓解。当炎症波及根尖周组织或根分叉部位时,叩诊即出现疼痛。慢性牙髓炎急性发作的患牙因牙髓原已有炎症,临床检查多数都有叩痛。

慢性牙髓炎

慢性牙髓炎(chronic pulpitis)是最常见的乳牙牙髓病,绝大多数来源于龋病,也可由急性牙髓炎转化而来。慢性牙髓炎可根据是否穿髓分为三类:未穿髓者称为慢性闭锁性牙髓炎,穿髓者称慢性开放性牙髓炎。慢性开放性牙髓炎又分为慢性增生性牙髓炎和慢性溃疡性牙髓炎。

慢性牙髓炎的临床症状轻重不一,相差较为悬殊,多数患牙症状轻微,甚至无明显症状。慢性溃疡性牙髓炎较为多见,因已穿髓,炎性渗出物可得以引流,仅有轻微症状,或当冷热刺激、食物碎片嵌入龋洞时才引起疼痛,但刺激去除后疼痛常持续一段时间。刺激诱发较短时间的疼痛,表明牙髓炎症较局限或轻度;刺激诱发较长时间疼痛表明牙髓炎症较广泛或较重度。龋源性慢性牙髓炎的病程较长,当牙髓炎症范围较广时则有叩痛,X线片可显示乳磨牙根分叉部位的牙周膜间隙增宽,硬骨板破损。

慢性增生性牙髓炎常见于穿髓孔较大的龋损乳磨牙和外伤冠折露髓后的乳前牙。这些牙的根尖孔大,血运丰富,使处于慢性炎症的牙髓组织过度增生,增生的牙髓组织通过穿髓孔向外突出形成息肉。牙髓息肉可充满整个龋洞或冠折露髓孔外,对刺激不敏感,也无明显症状,咀嚼时食物压迫息肉深部的牙髓可引起疼痛,检查时可见龋洞内或冠折露髓处有红色肉芽组织,探触时不痛但易出血。慢性闭锁性牙髓炎是深龋接近牙髓,各种刺激通过薄层牙本质而产生的慢性牙髓炎症。一般有不定时的自发性疼痛,有的则无明显自发痛,仅有冷热刺激痛,但刺激去除后疼痛可延续一段时间。

牙髓坏死

牙髓坏死(necrosis of pulp)多为牙髓炎症发展的自然结局,除细菌感染之外,牙外伤或具有毒性的药物作用都能引起牙髓坏死。

单纯的牙髓坏死一般无疼痛症状,但牙多有变色,这是牙髓坏死组织分解产物渗入牙本质小管的结果。乳牙牙髓坏死常可引起根尖周炎症而出现疼痛,或咀嚼时疼痛,或在儿童抵抗力下降时感患牙不适。龋源性牙髓炎发展所致的牙髓坏死,开拔髓时不痛,牙髓已无活力,探查根髓时也无反应,但多有恶臭。牙髓坏死是个渐变过程,当牙髓尚未完全坏死之前则为部分牙髓坏死,其部分坏死的范围可以从牙髓的小部分坏死到牙髓的大部分坏死,例如,乳磨牙冠髓坏死,根髓可有部分活力;某一根髓坏死,其余根髓可有活力等。牙髓部分坏死的临床表现取决于尚未坏死的部分牙髓炎症的类型,如果是慢性牙髓炎就表现为慢性牙髓炎的症状,如果是慢性牙髓炎急性发作就表现为急性牙髓炎的症状。

牙髓变性

牙髓变性(degenerative changes of the pulp)种类很多,与乳牙有关的是牙体吸收(resorption of teeth)。牙体吸收有生理性吸收和病理性吸收,生理性吸收指替换乳牙的牙根吸收,即当儿童达一定年龄时,由于继承恒牙胚萌出过程中产生的压力,使乳牙牙根发生生理性吸收而脱落,同时恒牙萌出。病理性吸收有内吸收和外吸收,其中乳牙牙髓炎、根尖周炎、牙外伤和经活髓切断术、盖髓术治疗的牙都有可能出现牙内吸收或外吸收。

发生牙体吸收的乳牙一般无自觉症状,常常是在X线检查时才能发现。牙体内吸收从髓腔壁开始,吸收部位各异,可发生在髓室,也可发生在根管口或根管内,当髓室吸收接近牙面时,牙冠内富有血管的肉芽组织可透过菲薄的釉质使牙冠呈现出粉红色。位于乳磨牙髓室的吸收可使髓室底穿通,位于根管的内吸收可使牙根折断。

乳牙的外吸收一般也无症状,它是由牙体表面向着髓腔内发展,吸收的牙骨质可出现凹陷或蚕蚀状,当吸收限于牙体硬组织时,牙髓组织已有散在的炎症细胞;当吸收侵犯到牙髓时,牙髓组织则出现明显的炎症变化;当吸收使牙根变短后可出现牙松动。