肾病与血液学异常的治疗(血液病学 肾病与血液学异常)

肾性贫血出血发病机制复杂，临床常采用综合治疗方法。

一、补充造血原料

（1）铁剂：肾衰患者由于长期低蛋白饮食限制、透析及胃纳不佳，易引起铁缺乏。常以血清铁蛋白低于100ng/ml作为补铁指标。轻度患者可口服铁剂治疗，重度患者因胃肠道对铁的吸收较差，可用注射铁剂，右旋糖酐铁100mg/d，肌注。

（2）叶酸和维生素B₁₂：二者均为水溶性，长期透析易从透析液丢失，尤其叶酸因体内储存量少，更易引起缺乏。肾衰患者应予口服叶酸、肌注维生素B₁₂补充。

二、红细胞生成素

EPO可有效刺激患者红系造血细胞增殖、分化及促进血红蛋白合成，提高血细胞比容和红细胞数，减少或完全代替输血。美国肾病基金会1997年推荐肾病贫血的EPO应用目标是血细胞比容达到33%～36%，血红蛋白大于110～124g/L，静脉或皮下注射定期检测血清铁及补充铁剂，成人初起剂量为每周80～120U/kg，分2～3次，皮下注射，或每周120～180U/kg，分2次静脉注射，多于3～4个月达到疗效目标，此后EPO可减至每周50～100U/kg。长效聚乙二醇EPO可减少注射次数为每2周1次。定期检测血清铁蛋白，低于100mg/ ml需补充铁剂。95%患者应用EPO有效，少数无效患者需排除缺铁、感染和炎症。EPO副作用包括高血压、癫痫发作、静脉血栓形成和高血钾等，应用时应注意。

三、雄激素

雄激素有促进肾性及肾外性红细胞生成素的分泌，亦可直接刺激骨髓红系造血细胞增生。雄激素能增加红细胞内2，3-二磷酸甘油酸，提高红细胞对组织供氧。用雄激素后，患者贫血减轻，红细胞和血红蛋白增加。副作用为肝功能障碍和男性化作用。临床常用司坦唑醇（康力龙）2mg，每日3次或丹那唑0. 2g，每日3次，亦可用苯丙酸诺龙25～50mg/次，每周1次或庚酸睾酮每周200～400mg肌注。

四、输血

输血为一种对症治疗。适用于严重贫血患者，一般采用血细胞比容低于0. 15l/L或有脑缺氧症状作为输血指征。目前常用于在EPO应用产生疗效前纠正贫血，输血治疗对肾性贫血患者可产生副作用：①高钾血症；②血细胞比容上升，使血液黏滞性增加，引起肾脏血流量下降，导致肾小球滤过率降低；③可合并乙、丙型肝炎；④输血过多导致含铁血黄素沉着症；⑤刺激机体产生针对白细胞和血小板上组织相容抗原的抗体，使将来肾移植手术成功率减低。因此，对肾衰贫血者，应避免过多、过频输血。输注洗涤红细胞或用白细胞、血小板滤过器输血，可减少白细胞和血小板输入，患者不易生成组织相容抗原抗体。对严重出血患者可输注血小板。

五、透析治疗和肾移植

规律有效的血液或腹膜透析能排出尿毒症时体内蓄积代谢产物，使其对红细胞系造血的抑制作用减轻，减少红细胞在体内的破坏，使贫血改善，出血减轻。对尿毒症的最有效治疗方法为同种肾移植，移植成功后随肾衰治愈肾性贫血，出血也随之治愈。

六、肾病合并高凝状态处理

可对症应用阿司匹林、双嘧达莫（潘生丁），预防血栓形成。已有血栓形成可用双香豆素类口服抗凝剂。新鲜血栓可用尿激酶和链激酶治疗。

综上所述，肾性贫血、出血治疗为一种综合治疗，应在肾衰不同时期，随肾性贫血轻重及凝血机制异常原因而选择最适宜的治疗方法。

（陈书长）