获得性vWF抑制物(血液病学 获得性凝血抑制物)

与血友病A相似，遗传性vWF缺乏所致血管性血友病（hereditary von Willebrand disease，vWD）患者，在接受替代性输注治疗后可以产生vWF抑制物（抗vWF抗体）。在非遗传性血管性血友病患者中，也发现有获得性vWF抑制物产生者，其症状类似于遗传性vWD，称为获得性血管性血友病（AvWD）。通过家系分析和既往正常的止血史等可以鉴别诊断这类患者。

遗传性vWD患者的vWF抑制物

遗传性vWD、尤其是重型（Ⅲ型）vWD患者，在输血治疗后易于产生抗vWF抗体。这类抗体抑制物属于多克隆IgG，在体内与vWF结合，能够使输注的vWF快速清除。由于这些多克隆抗体能够形成免疫复合物，可以引起免疫复合物病的典型综合征。在这些患者中，可能会同时检测到较弱的一过性抗因子Ⅷ活性，这是抗vWF抗体与vWF结合所引起的继发效应。患者的vWF：Ag和瑞斯托霉素辅因子（ristocetin cofactor）活性被强烈抑制或完全缺失，对于输注的蛋白物质不会产生免疫耐受。有些资料显示，vWF基因纯合子缺失与异源性抗体的产生有明显相关性。与血友病A的抑制物不同，vWD患者出现的抑制物不会危及生命，但同样增加了治疗难度。

获得性血管性血友病

获得性血管性血友病（AvWD）多成年发病，可发生于先前健康的人群，或出现于SLE等结缔组织病、副蛋白血症、淋巴增生性疾病、骨髓增生性疾病、甲状腺功能减退、Wilms肉瘤、充血性心脏病伴有胃肠道血管异常增生等相关疾病，也有与环氟沙星和羟乙基淀粉相关者。vWF抑制物常常与未明原因的单克隆γ球蛋白病伴发，也见于多发性骨髓瘤、Waldenstrom巨球蛋白血症和低恶度淋巴瘤。

通过对获得性vWF抑制物血浆多聚体分析显示，vWF抑制物属于不同种类的抗体，多数为单克隆IgG，其次为IgM、IgA，作用在vWF分子上不同的抗原决定簇。获得性血管性血友病综合征可能由几种不同的病理生理机制引起。第一种类型是特异性抗体直接作用于vWF功能区或非功能区，使vWF的生物活性失活；第二种类型是抗体结合在失去生物活性的vWF分子上，形成免疫复合物，使vWF从循环中快速清除，vWF存活期缩短；第三种类型是抑制物引起vWF在细胞表面的选择性吸附，影响vWF与血小板的结合所起的止血作用。在第二和第三种类型，在体外都不能测到抑制物抗vWF活性。

获得性vWF抑制物的诊断

获得性vWF抑制物患者的临床表现不一，可以是轻度紫斑和黏膜出血，也可以发生严重、甚至危及生命的出血。如同遗传性血管性血友病一样，典型的临床表现有轻度至中重度黏膜出血及术后出血。当患者没有出血家族史而发生不明原因的紫瘢或出血，尤其患者被怀疑有淋巴或浆细胞增生性疾病或单克隆γ球蛋白疾病时，应除外获得性vWF抑制物的存在。

实验室检查：瑞斯托霉素辅因子活性（vWF：Rco）、血浆vWF：Ag和因子Ⅷ活性均明显减少，瑞斯托霉素诱导的血小板聚集（RIPA）功能减低，出血时间延长。当这些试验不能确诊时，需要进行纠正试验测定免疫复合物。多数情况下，vWF抑制物在体外并不表现出抗因子Ⅷ凝血活性。SDS电泳显示高分子量vWF多聚体减少，类似于2A型vWD。

获得性vWF抑制物的治疗

获得性vWF抑制物的治疗目前还没有统一的标准方案。

对有原发疾病患者，宜兼顾病因治疗。出现活动性出血时，给予含有vWF活性的冷沉淀物、因子Ⅷ浓缩物或者给予DDAVP，有可能会一过性和快速地使vWF活性、vWF抗原和因子Ⅷ水平增加，从而取得止血效果。DDAVP的用法和注意事项见自身抗体型因子Ⅷ抑制物的治疗。rFⅦa治疗获得性vWF抑制物有较好疗效，通常剂量是90μg/kg，静脉注射，1次/2～3h至出血停止。纤溶抑制剂对于止血也有一定帮助。也有报道给予静脉输注免疫球蛋白400mg/（kg•d）、连用5天，或者1g/（kg•d）、连用2天，可取得较好疗效。类固醇激素、环磷酰胺等免疫抑制剂的治疗效果尚不确定。