血小板流变学与临床(血液病学 血小板流变学)

切变诱导血小板聚集的仪器

从20世纪90年代起，已采用了几项血小板流变学技术应用于临床疾病的发病机制研究中。现已用于临床检测的仪器有3类：

血小板滤过法

此方法是由O’Brien和Salmon于1987年描述的。近年来在西欧国家中已报道采用此法在一些出血和血栓性疾病中检测应用。此法基本原理是：血液在40mmHg恒定压力下通过一个特制的玻璃纤维滤板，玻璃纤维直径0. 1～3. 4μm，滤板9mm，厚度0. 26mm，容积8mm，阻留颗粒的直径不小于10mm。由于血小板聚集的形成而逐渐堵塞滤孔，而使流经滤板的流速减慢，流出血液中的血小板数下降。通过计算一定时间内的流出血液滴数及标本中血小板数来表示血小板的聚集程度与速度。

锥板式切变作用诱导的血小板聚集仪

是由锥板式黏度计改制而成的。该聚集仪由3部分组成：锥板旋转系统、光电转换系统、氦氖激光光源。锥体直径30mm，锥角1°，锥体尖部与锥板之间的距离为0. 04mm，通过光电检测系统控制，锥体与锥板之间的缝隙中放置的血小板标本由于锥体的转动而受到切变力的作用，切变力随锥体旋转速度的增快而增高，各部位的切变应力的大小均是相同的。当血小板受切变作用发生聚集时，穿透过血小板标本的透光度增高，以其浊度变化来表示血小板聚集的速度和程度。实验中采用的切变应力可选用低切变应力（12dyn/cm²）与高切变应力（108dyn/cm²）两档，标本中血小板数调节在300×10⁹/L左右为宜。

驻点流血小板黏附

聚集仪是德国学者Tippe等于1992年描述的。它是根据血管分叉处的驻点流中流体流动行迹的特征设计的。该仪器的基本结构包括驻点流的流动小室、灌流系统、暗视野显微镜、计算机图像分析系统。富含血小板的血浆通过流动小室内的喷射枪将其喷射在位于垂直位的一块玻璃板上。后者称为驻点板。通过显微镜观察血小板在驻点板上的整个沉着过程，并在计算机中予以动态地记录下来，提供黏附与聚集的两种参数。在血小板聚集性和黏附性增高的糖尿病患者中，已报道采用这种仪器检测的结果。

切变力诱导血小板聚集在不同疾病中的应用及其临床意义

与目前市售的血小板聚集仪不同，在上述3种仪器中，诱导血小板聚集的始动剂是切变力对细胞的作用，而不需要加入任何化学诱导剂。因此，可以获得与比浊原理设计的血小板聚集仪中不完全相同的结果。在临床上根据血小板对切变应力的聚集反应增强和减弱，分成两类：

聚集反应降低的疾病

切变应力诱导的血小板聚集并无异常的疾病，譬如因子Ⅷ缺乏、血小板胶原受体缺乏、先天性环氧化酶缺乏等。

切变应力诱导的血小板聚集无论是在高切变应力或低切变应力下，聚集作用均消失或降低的疾病，其原因可能与血小板GPⅡb/Ⅲa复合物缺失或质异常有关，譬如血小板无力症。

在一些疾病中，血小板聚集反应降低仅在高切变或低切变应力下发生，其原因是由于血小板膜GPⅠb缺乏或vWF、纤维蛋白原水平降低。在巨大血小板综合征及血管性血友病（vWD）时，血小板聚集反应性仅在高切变应力时降低，而低切变应力下聚集无缺陷；而在无纤维蛋白原血症中，低切变应力下聚集反应降低，高切变应力下聚集无异常。

聚集反应增高的疾病

1、遗传性疾病

在Ⅱb型vWD及血小板型vWD中，血小板对切变作用的反应增强。这两种疾病的血小板对瑞斯托酶素的反应性增强。在高切变应力时，两种血小板的聚集反应与正常人无差异，当切变应力从6dyn/cm²逐渐增加至108dyn/cm²时，Ⅱb型vWD血小板在10～12dyn/cm²，血小板型vWD在14dyn/cm²时就出现聚集，正常血小板则在（81±20）dyn/cm²才出现聚集，这表明了这两种疾病的血小板聚集反应增强。其原因与患者血浆中存在着异常的vWF分子与GPⅠb结合反应增强有关，这种vWF分子缺乏大多聚体。血小板对切变应力的聚集反应性增高可以解释血管内发生血小板聚集及循环血小板减少而导致出血的发病机制。

2、血栓性疾病

已采用驻点流技术观察了糖尿病患者血小板的黏附与聚集发现糖尿病患者的血小板黏附性与聚集性显著升高。

3、药物的影响

在肝素治疗中，可出现血小板减少症，其精确机制尚未阐明。在采用切变应力诱导血小板聚集的实验中，可以观察到肝素能增强血小板对切变应力诱导的聚集反应，在选用分子量7000～20 000的肝素作比较时人们发现，肝素增强切变作用诱导的血小板聚集是随肝素分子量增大而增强，而肝素的这种副作用在高切变应力下较为明显。目前也发现了肝素在低切变应力下能增强BSS、2型vWD的血小板聚集，而在高切变应力下能增强无纤维蛋白原症的血小板聚集，表明肝素的增强作用可能通过两种机制。

在体外研究中，比较了几种化学诱导剂对切变作用诱导血小板聚集作用的影响。ADP、胶原及肾上腺素均能增强低切变应力下的血小板聚集反应，而在高切变应力作用下，唯独肾上腺素有增强作用。由于抗vWF单抗阻断这种作用，所以其增强作用的机制可能是通过增强vWF作用有关。由于肾上腺素在体内的释放可发生在应激状态下，因此，增强vWF与GPⅠb结合可能是导致血栓形成的一个诱因。

（包承鑫）