如何调整常用呼吸机参数？(内科学 呼吸支持技术)

呼吸机根据初始参数为患者进行机械通气治疗以后，应严密观察患者病情变化，根据呼吸机上的监测和报警参数，尤其是定期测定的动脉血气结果来调整呼吸机参数。不仅要注意即时的血气指标和各种监测结果，更重要的是要与以前的测定结果进行分析比较，应根据其发展趋势和变化速度来调整通气参数，调整参数的目标仍是为了达到并维持“治疗终点”（或称目标值）。

为达到并维持Pa02目标值的呼吸机参数调整：严重呼吸衰竭机械通气患者氧合的目标值通常为在吸氧浓度(FiO2)＜0.6情况下，PaO2＞60mmHg，氧饱和度（SaO2）＞90%；若为慢性呼吸衰竭，因机体已有一定的适应和代偿能力，故目标值可改为在FiO2＜0.6情况下，PaO2＞50mmHg，SaO2＞85%。更高的PaO2和SaO2常无必要，因为＞60mmHg的PaO2已处于氧合解离曲线的平坦段，再增加PaO2，氧饱和度的增加也很有限。若为了更高PaO2而增加FiO2，就可能面临氧中毒的危险；为了增加Pa02而增加PEEP，就可能面临PEEP影响的血流动力学改变，显著减少心排出量可使向组织输送的氧含量减少；以扩大VT或增加压力来进一步提高PaO2，即可能导致局部肺区带的过度扩张，诱发或加重呼吸机相关肺损伤。

机械通气时影响PaO2的因素见表2-15。纠正严重低氧血症的措施见表2-16。

1)增加FiO2：持续的严重低氧血症可引起心脏及各重要脏器的严重损害，甚至心脏呼吸骤停而死亡，必须尽快纠正。提高PaO2的最直接方法是增加FiO2，但不少医生对氧中毒的危害印象很深，顾虑增加FiO2会引起氧中毒。实际上，对于大多数正常人说来，如FiO2为100%，持续给氧时间不超过24小时，Fi02＞0.6，持续给氧时间不超过48小时，一般是安全的。虽然危重患者在正压通气情况下，氧中毒的阈值和可持续时间尚未确定，但给予高浓度的FiO2数小时，通常是安全的。所以在机械通气开始时或遇危重性暂时缺氧，先给予高浓度氧予以纠正，尽快使PaO2达安全限度以上，再在纠正导致缺氧病因的同时，逐步减低FiO2，是切实可行的方法。经过数小时或10多小时后，若降低FiO2＜0.6，仍不能维持PaO2达安全阈值，则应采用其他增加PaO2的方法，如加用PEEP等。

2)加用恰当的PEEP：加用PEEP可增加肺的呼气末肺容量，减少肺内分流，增加氧合。加用PEEP的方法，一般是先给3~5cmH2O，以后逐渐增加。在调整PEEP过程中，既要观察增加PaO2的良好反应，也要观察它对心血管系统的不良影响。一般说来，PEEP超过15cmH20是很少有必要的。有些学者主张，若需要加用＞15cmH2O的PEEP，应插入漂浮导管监测心排出量，计算氧输送量来判断增加PEEP的利弊。

3)延长吸气时间：当增加FiO2已达0.6，加用PEEP已达15cmH2O，而氧合尚未达到目标值，尤其是伴有气道峰压和平台压过高时，可适当延长吸气时间，直至反比通气。延长吸气时间后可使气体在肺内的交换时间延长，增加PaO2。但可能潜在发生PEEPi和动态过度充气，因增加平均气道压而影响血流动力学。故在延长吸气时间同时应监测PEEPi和血压，若发生人一机对抗，可酌情应用镇静剂。

4)降低氧耗和增加氧输送：在调整呼吸机参数的同时，应采取各种临床措施降低机体的氧耗，尽力增加氧的输送。如高热者予以退热，抽搐者应予镇静止惊，纠正严重的休克、心力衰竭、心律失常等。

为维持恰当PaCO2和pH目标值的呼吸机参数调整：建立机械通气以后，如果不是实行控制性低通气和容许高碳酸血症，患者的PaCO2通常能下降，pH能逐渐回升。一般说来PaC02只要能下降到60mmHg以下，pH≥7.30，对于慢性呼吸性酸中毒患者来说，已可认为达目标值。PaCO2下降的速度不宜过快，在2~3天内让PaCO2降至目标值即可，以避免CO2过快地排出，而慢性贮存的碳酸氢盐来不及排出，致使发生代谢性碱中毒，或发生呼吸性碱中毒。希望pH能尽快达7.30~7.45。pH＜7.30或＞7.45对患者均不利。调节pH和PaCO2的最直接方法是调整通气量，可以在VT不变情况下，通过调节通气频率来增加（或降低）每分通气量；也可在频率不变隋况下改变VT，或VT和频率同时改变。PaCO2下降过慢可上调通气量，PaCO2下降过快可减小通气量，让PaCO2和pH的变化速度控制在理想水平并最终达目标值。

在ARDS、危重型哮喘等实行控制性低通气时，允许PaC02逐渐增加，但希望增加的速度最好控制在每小时上升少于10mmHg的水平，以便肾能较好地发挥代偿作用，而不致使pH严重降低。在颅脑创伤，颅内压增高的患者实行有意过度通气时，希望维持PaCO2在25~30mmHg，以便降低颅内压。这都需要精确地调整通气量来达到。

(3)为加强患者一呼吸机协调的呼吸机参数调整：应用机械通气后，如果患者的自主呼吸与呼吸机的机械呼吸不协调甚至对抗，可增加患者的呼吸功耗，增高气道压，减少通气量，并给患者的血流动力学带来不良影响，增加患者的不适感觉。发生人一机不协调的原因很多，总的说来，不外乎两方面的因素：患者方面的因素和呼吸机方面的因素。从通气参数调整的角度说，发生人一机不协调的原因主要有：触发敏感度设置不当，吸气流量过高或过低，与患者的吸气流量需要不相配，潮气量过大或过小，吸呼气时比不当以及通气频率过快或过慢。改进人一机协调性的措施见表2-17。必要时还可酌情应用镇静剂或肌肉松弛剂。但我们反对不认真查清原因，盲目地给患者应用镇静剂。原则上说，凡能通过呼吸机参数调整来改善人一机协调的，就尽量不用或少用镇静剂。