眼睑邻近皮瓣转位术(眼科学 眼部成形术)

应用解剖：眼眶下软组织外伤性的瘢痕，常造成眼部外观上的各种畸形及闭眼功能障碍。眼睑的组织学结构包括皮肤层、皮下组织、肌肉层；肌肉层包含三种肌肉，眼轮匝肌、提上睑肌系横纹肌，而Müller肌系平滑肌；纤维层和睑结膜，为眼睑的最后一层。睑外翻在损伤结构和皮瓣手术方面主要与皮肤和轮匝肌有关，眼轮匝肌起于内眦韧带，呈椭圆形在上下环绕睑裂，会合于外韧带的前方。该肌位于皮下组织的深层，分睑部与眶部两个部分。

手术指征：严重的瘢痕性睑外翻游离植皮后仍有睑外翻者。

术前准备：遵循外眼手术术前常规准备。

麻醉：以0.5%～1%利多卡因每10ml加1‰肾上腺素1滴，作局部浸润麻醉。

手术步骤

上睑皮瓣转移修复下睑外翻：

1.确定下睑瘢痕缘切口（图1）。

2.沿下睑瘢痕缘切除瘢痕解除外翻，使下睑恢复到正常位置，然后依据创面缺损大小形态于上睑用亚甲蓝画设计线，皮瓣蒂位于外侧（图2）。

3.切开皮瓣转移到下睑缺损处。上睑做皮下锐性分离以便于缝合。用5-0丝线或尼龙线缝合，术后包扎不宜过紧（图3）。

颞部皮瓣修复下睑外翻法：

1.彻底瘢痕区的瘢痕组织，使下睑恢复正常位置，暴露创面。在颞部设计长宽相当的皮瓣（皮瓣长宽比例为3:1或4:1），旋转角度应小于90°，皮瓣厚度应与缺损面一致（图4）。

2.供区略作皮下分离后相对缝合，皮瓣旋转后全层缝合。“猫耳朵”可于术后1个月修正（图5）。

颞部横行眼轮匝肌皮瓣法睑外翻矫正术：

1.沿下睑外翻区睫毛下3～4mm从内眦到外眦做平行于下睑缘的切口，充分松解瘢痕组织，使下睑恢复到正常解剖位置。在外眦颞部设计横行舌形皮瓣，皮瓣蒂部携带眼轮匝肌，旋转修复下睑缺损（图6）。

2.供瓣区可直接缝合（图7）。

Z字成形转位法：

1.下睑由于线状瘢痕挛缩而引起的外翻，可使用Z形手术原则进行畸形矫正。如果束条状瘢痕过长则不宜做过大的三角瓣交错，以避免面部留下过大的瘢痕线条。应该设计成多个连续的Z形切口。上睑如有相同情况亦可按此原则治疗（图8）。

2.沿条索瘢痕切开，彻底切除瘢痕组织，以条索切口为纵轴两侧作多个或单个横臂。横臂与纵轴以30°～45°角为宜。切开横臂，锐性游离各三角瓣并交错缝合（图9）。

术后处理：术后涂抗生素眼膏，每日换药，7天拆线。

临床经验

一、下睑退缩或外翻必然存在向下牵拉的力量，除了皮肤以外，皮下的一些组织如眶隔的筋膜也有可能。当然，外伤性的睑外翻以皮肤问题为多。处理下睑外翻以真正的组织补充方法为好，如邻近的舌形瓣，而局部的改型和V-Y成形的远期效果均欠佳。所有的整形手术都应该在兼顾外形上注意器官的功能，这点是手术的根本原则，V-Y解决不了。V区瘢痕形成皮瓣后，是无托举力的不健康的皮肤，不同于鼻尖部。按Y缝合后，会形成“紧缩”状，中间扎紧，上半部“松浮”，为了平坦缝合，则切除多余皮肤。此时如果把缝线拆除，实际上是切了上小V，下大V，缝合后形状是Y，实际皮瓣没上移。

二、面部瘢痕可以松解，用多“Z”方法，效果很理想。闭眼时上睑仍有瘢痕牵拉，使睑裂闭合不全，除了睑板的影响外还有眼轮匝肌形成的瘢痕，所以纠正困难，应该充分松解眼轮匝肌，重新定位后才能达到理想的结果。

三、下睑外伤后短缩、外翻颇为常见，常用矫治术式很多，如V-Y成形、Z成形和植皮术等。但V-Y成形术用于上睑较好，而用在下睑时可由于无支撑而回缩，疗效不稳定。Z成形术眶下区切口瘢痕线长，且较明显。植皮术虽适合各种程度的外翻，但术后皮片回缩，有时还需再次手术。

四、皮瓣法主要分为二种，一种是颞区眼轮匝肌皮瓣，如上述介绍的颞部横行眼轮匝肌皮瓣法睑外翻矫正术。它的特点是皮肤色泽好，皮瓣较厚，有一定的支撑作用，术后不易出现睑外翻复发。另一种是颧部舌形皮瓣，此种方法唯一的缺点是会在颧部遗留一较为明显的手术瘢痕。其他方法如上睑双蒂皮瓣转移到下睑等。眼睑缺损皮瓣法的修复供瓣区都可直接缝合，对供区无严重功能与外形的影响。