恶液质体力活动治疗(肿瘤恶液质 代谢调节及支持治疗)
病例与思考
患者，男性，65 岁，因“上腹痛2月余”为主诉入院。现病史：该患者2个月前无明确诱因出现上腹部持续性胀痛，食欲明显减退，进食后有饱胀感，近两个月体重下降约10kg。入住当地医院，行胃镜示：胃窦部见溃疡型肿物，活检病理为（胃）低分化腺癌，上腹部CT示胃周围及后腹腔淋巴结肿大。患者为进一步诊治而入院，门诊以“胃癌”收入院。
查体：身高172cm，体重49kg。皮肤黏膜干燥，皮下脂肪及肌肉几乎触不到，口唇发绀，颜面无水肿，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，心率：100次/分，心律齐，无病理性杂音。舟状腹，左上腹及剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音（-），双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。PS评分3级。
- 根据 2011 年恶液质专家共识，患者是否符合恶液质诊断标准？目前处于恶液质的哪个阶段？
- 适当的增加体力活动能否给患者带来益处？
- 此患者应该如何进行体力活动？
体力活动（physical Activity，PA）的概念很广，目前已经被普遍接受的是Caspersen等人的定义：任何由骨骼肌收缩引起的导致能量消耗的身体运动。日常生活的体力活动可以分为工作、家务、体育运动、娱乐活动等。那么恶液质患者是否应该从事体力活动？体力活动又能给恶液质患者带来什么影响？恶液质患者该如何从事体力活动呢？本节将围绕上述几个问题进行讲解。
恶液质患者是否应该从事体力活动
恶液质“cachexia”一词源于希腊语“kakos”和“hexis”，意思是“坏的”“状况”，是以骨骼肌块（skeletal muscle mass）持续（ongoing）下降为特征，伴随或不伴随脂肪块（fat mass）减少，常规的营养治疗不能逆转，最终导致进行性（progressive）功能障碍的多因素综合征。其病理生理特征是由摄食减少、代谢异常等因素综合作用引起的蛋白质及能量的负平衡。
肿瘤恶液质发生机制十分复杂，主要是肿瘤与宿主之间的相互作用所致。事实上肿瘤恶液质表现为相当复杂的代谢障碍过程，包括厌食、贫血、糖代谢异常、脂肪组织分解、肌肉萎缩及胰岛素抵抗等。恶性肿瘤患者机体代谢率增高导致机体进行性能量缺乏和自身组织不断消耗，其为恶液质的主要原因之一。不同类型的肿瘤和疾病的不同阶段机体能量消耗存在差异，胃癌、食管癌、胰腺癌和非小细胞肺癌患者能量消耗增加明显，而结肠癌、直肠癌和乳腺癌患者能量消耗改变不显著。值得注意的是，患者为了保存能量往往减少活动量，体力活动的减少一方面致使代谢亢进的肿瘤患者实际总的能量消耗并非高于正常，另一方面，还导致了机体适应性和活动耐受性的下降。所以医生应鼓励患者适当进行体力活动，有助于防止肌肉失用性萎缩、降低疲劳水平、改善食欲、提高机体免疫状态，恢复体力活动是改善恶液质患者生活质量的重要措施之一。
体力活动能给恶液质患者带来什么影响
体力活动是肿瘤综合治疗的重要组成部分，对肿瘤患者来说是促进康复的一大法宝。体力活动将会为恶液质患者带来如下几方面的影响。
体力活动对免疫系统的影响
研究表明肿瘤的发生与人体的免疫系统密切相关，而适当的体力活动能增强人体免疫功能。运动能够提高人体生成白细胞的能力，科学研究表明，运动会刺激体内激素的分泌，从而加快骨髓生成白细胞的速度，增多白细胞数量，延长存活时间，增加吞噬细胞的吞噬能力。这样，即使体内出现少量的肿瘤细胞，很快就会被众多的白细胞围攻歼灭。另外，适当的体力活动能够促进淋巴细胞增殖，增加自然杀伤细胞（natural killer cell，NK）的数量和增强淋巴因子激活的杀伤细胞的活性。随着运动量的增大，呼吸道黏膜和消化道黏膜所分泌的抗体数量也明显增加，这样不但抑制了细菌和病毒的感染，还大大提高了人体内特异性和非特异性免疫对肿瘤细胞的杀伤能力。免疫系统是机体对抗肿瘤细胞的重要武器，提高机体免疫功能将在对抗肿瘤的过程中发挥重要作用。
体力活动对呼吸系统的影响
一般人安静时吸氧量为4～7L/min，运动后则可达到100L以上。从事体力活动，特别是做一些伸展扩胸运动，可以使呼吸肌力量加强，胸廓扩大，有利于肺组织的生长发育和肺的扩张，同时也可以促进肺活量的增长。体力活动由于加强了呼吸力量，可使呼吸深度增加，有效地增加肺的通气量和机体的摄氧能力。低氧环境有利于肿瘤细胞的生长和转移，而运动中，尤其是有氧运动过程中人体吸入的氧气远高于安静状态，机体内的低氧状态被纠正，有助于抑制肿瘤细胞的生长。经常进行有氧运动还可以有效提高抗氧化酶活性，从而不断清除体内过多的自由基，减少肿瘤发生的几率，这些都对纠正恶液质患者的状态有一定的帮助。
体力活动对消化系统的影响
80%的肿瘤患者有肿瘤恶液质综合征症状（厌食、体重下降）。厌食是一种复杂的进食障碍，同时还常伴有饱胀感、味觉改变及恶心、呕吐等症状，是引起肿瘤患者营养不良的主要因素之一。体力活动可以加速机体能量消耗的过程，而能量物质主要通过摄取食物获得。因此，体力活动有助于促进消化系统的功能变化，增加饮食量，增强消化功能，可以有效改善厌食症状，抑制肿瘤的进展。
体力活动对循环系统的影响
体力活动能改善血液循环和新陈代谢，有助于健康。在活动中，心肌兴奋性提高，冠状动脉扩张，肌凝蛋白的ATP酶活性增强，肌凝蛋白与肌纤蛋白的相互作用增强，从而提高心肌的收缩力。长期坚持体力活动可使心肌糖原含量、肌红蛋白、己糖激酶活性增加和心肌摄取血糖的能力增加，氧化血乳酸的能力和组织呼吸能力增强，心脏的功能储备提高。体力活动还可使局部血管扩张，血流加速，使肌纤维增粗，关节滑液分泌增加，改善软骨营养，并可牵伸挛缩和粘连的组织，进而增强机体的抗癌能力。
体力活动对神经系统的影响
研究表明，恶性肿瘤患者多伴有焦虑情绪和心理压抑，是肿瘤的不良预后因素之一。这是因为当人处于较大的精神压力时，长期的焦虑情绪会降低或抑制人体的免疫功能，诱发内分泌失调。而适宜的体力活动，可以调节人的情绪，并可以通过交感神经产生正面影响，进而改变物质的代谢过程，改善和提高神经系统的反应能力。合理的体力活动一方面可以使神经系统兴奋性增强，改善神经传递的均衡性和灵活性，提高大脑皮质的分析、综合能力，以保证机体对外界不断变化的环境有更强的适应性；另一方面，体力活动可以改善和提高中枢神经系统对身体内部各器官、组织的调节能力，使各器官、组织的活动更加灵活、协调，机体的工作能力得到提高，有助于患者的病情恢复，改善患者状态。
恶液质患者该如何从事体力活动
体力活动的类型、时间和强度，可以依据患者的年龄、身体状况、肿瘤的类型和治疗情况而定，当然大多数肿瘤患者会从体力活动中受益。肿瘤患者进行康复体力活动时应注意以下几个方面：
1. 应有计划、有目的、有规律地进行，合理安排活动和间隔的时间，积极主动锻炼。
2. 个体化、因地制宜，根据实际情况选择适合的锻炼项目，适量、适度，避免过度劳累。
3. 锻炼应由简到繁，由轻到重，循序渐进，持之以恒。
4. 某些特殊锻炼，应有专业医护人员的指导和帮助，注意锻炼的科学性。
5. 注意安全，避免因锻炼而引起的意外创伤，进行锻炼时最好有他人陪伴以便监护。
最简单易行的方法是散步和徒手操，尤其适合于病后康复之需要。锻炼时应鞋袜合适，衣裤宽松，气温低时应注意保暖。活动时全身放松，调匀呼吸，起初不宜过快过急，年老体弱者可拄杖而行，应轻松愉快，悠然自得、量力而行，不可勉强，勿使气喘、心悸等症发生。当自觉体力增强后，可进一步增加活动量，但是一定要学会自我控制，避免因活动过量而引起不适或病情加重。
世界卫生组织关于体育锻炼预防慢性病的建议
5～17岁年龄组
1. 儿童青少年应每天累计至少60分钟中等到高强度身体活动。
2. 大于60分钟的身体活动可以提供更多的健康效益。
3. 大多数日常身体活动应该是有氧活动。同时，每周至少应进行3次高强度身体活动，包括强壮肌肉和骨骼的活动等。
18～64岁年龄组
1. 成年人每周至少150分钟中等强度有氧身体活动，或每周至少75分钟高强度有氧身体活动，或中等和高强度两种活动相当量的组合。
2. 有氧活动应该每次至少持续10分钟。
3. 为获得更多的健康效益，成人应增加有氧身体活动，达到每周300分钟中等强度或每周150分钟高强度有氧身体活动，或中等和高强度两种活动相当量的组合。
4. 每周至少应有2天进行大肌群参与的强壮肌肉活动。
65岁及以上年龄组
1. 老年人应每周完成至少150分钟中等强度有氧身体活动，或每周至少75分钟高强度有氧身体活动，或中等和高强度的两种活动相当量的组合。
2. 有氧活动应该每次至少持续10分钟。
3. 为获得更多的健康效益，该年龄段的成人应增加有氧活动量，达到每周300分钟中等强度或每周150分钟高强度有氧活动，或中等和高强度两种活动相当量的组合。
4. 活动能力较差的老年人每周至少应有3天进行增强平衡能力和预防跌倒的活动。
5. 每周至少应有2天进行大肌群参与的增强肌肉力量的活动。
6. 由于健康原因不能完成所建议身体活动量的老人，应在能力和条件允许范围内尽量多活动。生命在于运动，运动有助于体能状态的恢复。
思考题答案
1. 根据 2011 国际恶液质专家共识提出的具体诊断标准为：（1）无节食条件下，6个月内体重下降＞5%，或（2）BMI＜20（中国人＜18.5）和任何程度的体重下降＞2%，或（3）四肢骨骼肌量指数（appendicular skeletal muscle index）符合肌肉减少症标准（男性＜7.26kg/m2，女性＜5.45kg/m2）及任何程度的体重下降＞2%。此患者近两个月体重下降10kg，符合诊断标准的第一条，可诊断为恶液质。
2. 该患者体重下降的主要原因是食欲下降及肿瘤消耗。体力活动可以加速机体能量消耗的过程，能量物质主要通过摄取食物获得，基于上述原因认为该患者适当的体力活动能促进消化系统的功能变化，改善食欲，增加饮食量，增强消化功能，可以有效改善厌食症状，抑制肿瘤的进展。
3. 该患者属于老年肿瘤晚期，在充分的营养支持治疗的同时可先选择进行床上的肢体肌群活动，随着状态的好转再进一步做散步或徒手操类活动，活动时应全身放松，调匀呼吸，起初不宜过快过急，量力而行，不可勉强，勿使气喘、心悸等症发生，避免因活动过量而引起不适或病情加重。
（杨朝阳 陈公琰 商维虎）