联邦麻醉品诊所时代(禁戒毒品 联邦权力对成瘾治疗的介入)

如前所述，最早的一个由地方政府主办的美国麻醉品诊所当属查尔斯·特利博士于1912年在佛罗里达州杰克逊威尔市所建立的市营诊所。成瘾者可以在那里免费得到麻醉品处方，其目的是堵截成瘾者在黑市上得到非法的麻醉品。1919年，在国税局的大力推广之下，美国各地纷纷建立了临时性维持成瘾的麻醉品诊所。联邦国税局的这一行为，可谓联邦权力介入麻醉品成瘾治疗的显著表现。在此，国税局专员罗波的作用是不可忽视的。

1917—1920年，民主党人出身的丹尼尔·罗波（Daniel C. Roper，1867—1943）出任美国国税局专员。[24]在其任职期间，美国正处于一个视成瘾者为病人转向禁止成瘾并视成瘾者为罪犯的特殊过渡时期。罗波虽然对毒品深恶痛绝，但对成瘾者还是持有同情态度的。同时，作为国税局专员，他极力反对将一个政府的税收部门变成一个指导控制麻醉品成瘾问题的机构，也反对国会授予国税局执行禁酒法的权力。1919年，伴随着反对成瘾呼声的高涨，罗波主张由公共卫生服务部来主持解决麻醉品成瘾问题，至少需要它的积极介入，这些内容已在他起草的《弗兰斯法案》的内容中得以显示。同年夏天，罗波写信指示全国的国税局征收员与当地政府紧密合作，以便继续分发麻醉品，从而在这一过渡时期维持好成瘾者治疗的秩序。因为，他担心突然的断瘾会导致成瘾者死亡或暴力行为。[25]正是在罗波的直接指示下，国税局的征税员与地方政府合作在各地建立了麻醉品诊所以及其他提供麻醉品的设施，以便于杜绝成瘾者从非法渠道获得麻醉品。虽然麻醉品诊所是在最高法院宣布禁止成瘾的法律后所采取的一项临时性措施，但是，它说明了在那一短暂时期中的一部分美国人，如国税局专员罗波等还继续保留着对于成瘾治疗所拥有的期待。就此意义而言，罗波的个人因素无疑对于1919年开始的联邦维持成瘾的措施有着特殊的作用。

从1919年夏天开始到1925年，这是美国成瘾维持治疗在联邦麻醉品法执法机关参与下的一个特殊的“麻醉品诊所时期”（The Narcotic Clinic Era）。在国税局征税员与各地警察及卫生部门的协作下，各地相继建立了共44个诊所。新英格兰与纽约州的诊所几乎占了全国总数的一半。其余的诊所则分布于其他地方。其中路易斯安那州3个，佐治亚州3个，加利福尼亚州2个，俄亥俄州2个, 田纳西州2个，西弗吉尼亚州、肯塔基州以及得克萨斯州则分别有1个诊所。而波士顿、费城以及芝加哥等大城市则没有诊所系统。[26]较有代表性的诊所如下几个：纽约州的纽约市海洛因诊所（The New York City Heroin Clinic, 1919—1920）与阿尔巴尼诊所（The Albany Clinic, 1919—1920），路易斯安那州的新奥尔诊所（The New Orleans Clinic，1919—1921）与什里波夫特诊所（The Shreveport Clinic, 1919—1923），佐治亚州的亚特兰大诊所（The Atlanta Clinic, 1915—1923）以及康涅狄格州的纽黑文诊所（The New Haven Clinic, 1918—1920）。

如前所述，开设麻醉品诊所的主要目的是逐渐减少成瘾者的麻醉品使用量而分发数量不等的维持成瘾用的麻醉品，以避免成瘾者从不法医生或街头毒贩处获得非法毒品。至于每天分发多少量的麻醉品给那些麻醉品成瘾者，则是在数量有明确上限的情况下，结合成瘾者的实际需要确定。如纽约市海洛因诊所，其吗啡或海洛因的分发上限为15格令，[27]从诊所开张之日起，成瘾者使用吗啡或海洛因的平均剂量在10格令左右。诊所每隔一天就给成瘾者减少半格令，直到成瘾者开始有不舒适的断瘾现象出现为止。此外，诊所还向那些愿意进行住院治疗的成瘾者提供专门医院或戒毒设施的床位。当时，纽约市就有一家专门为那些愿意继续住院治疗的成瘾者提供床位的滨江医院（Riverside Hospital）。如果已经向成瘾者提供最低舒适剂量程度的麻醉品而医院又没有床位，诊所则继续维持这个剂量直至医院出现新床位为止。如果成瘾者拒绝住院治疗，诊所就对其继续减量，直至零剂量，而后将此成瘾者从登记的名单上取消掉，完全停止供应麻醉品。事实上，当时拒绝住院治疗的多为年轻的成瘾者，一旦这些拒绝治疗的成瘾者染指诊所之外的非法毒品时，等待他们的自然就是被捕的命运了。[28]

为了对麻醉品的分发及麻醉品成瘾者进行有效管理，各地诊所可谓绞尽脑汁。以纽约市为例，为了确定每天来所的成瘾者不重复申领麻醉品，纽约市诊所采用了登记卡的方法。每个来所登记的成瘾者人手一卡。每张卡上载有成瘾者的照片、签字、识别标记、用量表等，经由成瘾者指定的医生或诊所签字后方为有效。[29]

在诊所的登记人群中，其社会成分是非常复杂的，可谓五花八门、应有尽有。其中，来诊所登记的成瘾者人群中，以男性为主的成瘾者组成了纽约市及其他诊所的主要人员。以纽约市诊所为例，1920年1月共有7 464名成瘾者登记在册，这是麻醉品诊所时代登记人数最多的诊所。其中，女性成瘾者共有1 600名，约占总数的1/5。[30]而在对1921年的其他地区的共计26个诊所的调查后所得出的结论也是男性成瘾者较之女性成瘾者更多地在诊所里登记。[31]虽然诊所的登记人群并不代表所有的成瘾者的面貌，但已足以说明较之19世纪以女性为主的成瘾者结构已然发生了重大变化。在册的成瘾者年龄结构也是一个饶有兴趣的话题。从20世纪初开始的美国城市化的进程也改变了城市吸毒人群，尤其是吸毒人群的年轻化更是成瘾人群结构的一个重大变化。这一变化在以纽约市诊所为主的成瘾者登记中得到了如实的体现。在1919年7月1日为止的登记在册的成瘾者中，年龄在30岁以下的占有80%，25岁以下的占有57%，19岁以下的也有总人数的27%之多。即使在1920年4月登记的人群之中，依然有2/3的成瘾者属于30岁以下的人群。[32]

但是，貌似先声夺人的麻醉品诊所，其存在时间却是非常短暂的，某些诊所甚至开张伊始就面临着被取缔的命运。虽然设置麻醉品诊所的目的是避免麻醉品成瘾者从不法医生或者街头毒贩处获取非法的麻醉品，因而转由政府参与经营的诊所机构分发麻醉品，但是，就整个联邦政府反对麻醉品政策而言，尤其是1919年3月，在联邦最高法院案例已经明确表达了有关成瘾以及维持成瘾的反对态度之后，麻醉品诊所以政府的名义为成瘾者提供麻醉品的做法显然与大势有着诸多矛盾之处。此外，1920年，对麻醉品诊所积极扶持的罗波专员的离职，也加剧了麻醉品法执法机构针对诊所取缔活动的开展。罗波的离职与其一直以来的主张不无关系。自罗波出任国税局专员以来，他不但认为国税局与取缔麻醉品一事不应牵涉太多，同时也对刚刚通过的《禁酒法》将取缔酒精的责任交由国税局承担颇有微词。很显然，到了1920年，与现行联邦政策理念格格不入的罗波所坚持的主张，已经显示他离开国税局专员的位置势在必行。1920年3月31日，罗波正式离职。与此几乎同时发生的是，罗波任内极力促成的麻醉品诊所，因与联邦麻醉品政策相左而被废除一事也已势在必行。[33]除此之外，20世纪20年代，麻醉品诊所刚刚建立就面临被取缔命运的原因还在于下列几个方面：在有关成瘾者人数与突然断瘾可能带来的问题上，财政部报告的虚夸内容被逐次揭穿之后所带来的安心感；医学界在成瘾治疗上愈加明显的消极态度；麻醉品成瘾者与麻醉品诊所之间所存在的种种负面问题。

首先，《麻醉品交易》报告中提到的百万人口之众是虚夸的而非实际的成瘾者数，这无疑减少了联邦执法机构一直以来的担心——因为取消诊所可能引发的成瘾者暴动或者因成瘾者死亡事故而导致的社会动荡。在诊所最为兴盛的1920年，国税局税收人员所掌握的成瘾者数往往与实际人数有很大的差异。当时，纽约市诊所登记在册的成瘾者人数仅为1万人左右。在1920年被关闭之前，即使拥有最多在册登记人数的纽约市海洛因诊所，其登记在册的成瘾者数也仅为7 500人。这些数字虽然不是成瘾者人数的全貌，但是，作为公认的拥有全国最多成瘾者人数的纽约市尚且如此，那么其他地区成瘾者人数的大量存在完全就是一件值得深刻怀疑之事。以此类推，各地存在的麻醉品诊所的人数统计结论，自然与《麻醉品交易》报告所提到的百万之众麻醉品成瘾者的结论大相径庭。报告的“这个估计数字从公布伊始就受到质疑”也就不以为奇了。[34]

其次，专业人士的研究结果表明，即使对成瘾者停止供应麻醉品，所产生的社会效应也并非人们想象中的那么不安全。纽约市诊所的医科主任赫伯德（S. D. Hubbard）认为，只要以统一的法规对待麻醉品成瘾者，那么对他们停止供应麻醉品将不会发生任何惊人之事，所以，以急速断瘾的方法完全停掉成瘾者的麻醉品供应，“不仅是可能的而且是可行的”方法。赫伯德不仅直接反对《麻醉品交易》报告中所谓的百万之众成瘾者的断瘾将会引起暴动的预测，而且，还直接否决了其中百万成瘾者数的真实性。他断然认为：

街头恐慌或者堕落的现象不会出现，更不会出现成瘾者抢劫商店或者冲击医生办公室的现象。一旦成瘾者得不到麻醉品，他们就不得不改变自己，所以不会出现什么灾难性的结果……[35]

在一份发表在《美国医学会杂志》的文章中，赫伯德阐述了他对断瘾的基本观点。他认为，断瘾的成功与否完全依靠能否截断麻醉品来源，而这可以通过严厉的执法以及禁止“毒品医生”的唯利是图行为得以实现。他认为，“戒断麻醉品以及消除身体上的一切渴求是简单而安全的”。[36]赫伯德这一来自诊所第一线的结论受到了许多人的信任与赞同，而停止麻醉品的供应并不会导致成瘾者的突然死亡及暴动的结论也成为当时医学界许多人的共识。赫伯德的意见因此也得到了美国医学会及公共卫生服务部的重视，他的许多文章也在几个月内被不断重印传播。[37]赫伯德上述观点被接受本身，也说明了《麻醉品交易》报告有关成瘾者基数庞大以及成瘾者因为断瘾而带来的恶果之说已被否认，那么，当初因担心突然断瘾所带来的社会混乱乃至威胁国家安全而建立起来的麻醉品诊所，自然也就失去了其存在的根基。

再次，医学界对于成瘾治疗的绝望情绪加剧了麻醉品诊所的被禁。纽约市“滨江医院”所发生的令人沮丧的临床结果，如同“压死骆驼的最后一根稻草”，给本已失去成瘾治疗信心的医学界以决定性的无情打击。当时，滨江医院的成瘾治疗采用的是逐步减少麻醉品量的方法。首先是在治疗前以泻药对成瘾者内腹进行一次彻底的清洗，而后在停用鸦片剂的三五天后，再让成瘾者处于一个较为轻松愉快的环境中放松休息。如此来回持续四五个星期为一个疗程。[38]但是，治疗的结果却与期待恰恰相反：除了仅有一小部分人渴望真正的断瘾之外，经滨江医院治疗的麻醉品成瘾者出院后的复吸现象依然严重。更令人沮丧的是，那些成瘾者对于成瘾治疗抱着一种极为敌视的态度。当时的医生们所写的报告很典型地说明了这个问题：

自提供服务至今，在滨江医院接受治疗的高达95%以上的患者的行为表明，他们不但对治疗毫不在乎，而且还不断地尝试着在疗程结束前离开医院或者干脆就在疗程中拒绝治疗。[39]

我甚至怀疑是否还有更具破坏性的、讨厌的、神经崩溃的以及忘恩负义的病人……这些人简直就是不可理喻。[40]

滨江医院是当时条件最好的一家治疗成瘾的医院，本以接收经过麻醉品诊所维持成瘾治疗后转院的成瘾患者而蜚声成瘾治疗界内外，但是，上述如此之糟的治疗结果，让当年的美国医学界对于成瘾治疗所剩无几的期待感再次陷入了一种绝望的境地。可想而知，成瘾治疗的住院形式尚且如此，那么，经由诊所负责的临时维持成瘾的治疗效果自然更成为被质疑的对象。事实上，没有任何证据说明经诊所维持成瘾治疗而痊愈的成瘾者曾经存在过，即使是一些认真实施维持成瘾措施并得到当地社区支持的诊所，也没有真正治愈过什么注册在案的成瘾者，而大量麻醉品复吸者的存在，自然也严重影响了当时医学界对于维持成瘾治疗的坚定信心与坚决态度。

滨江医院的临床治疗结果不但使美国社会再度陷入对成瘾治疗的绝望情绪之中，也导致大部分美国医生愈加明确地拒绝麻醉品诊所针对成瘾者实施的维持成瘾措施。他们认为唯一的办法就是完全杜绝麻醉品的来源，让成瘾者无法接触麻醉品，麻醉品诊所的维持成瘾措施不但无效，它所分发的麻醉品反而成为入院治疗成瘾者回归社会后再次复吸麻醉品的供给场所，因此，诊所的存在是有百害而无一益的。事实上，美国医学界对于成瘾治疗的悲观情绪在此之前就已暴露。1919年2月，杜梅之在为军医局局长所写的《麻醉品成瘾的治疗》报告中，直截了当地批评了当时社会上流行的各种成瘾的治疗方法。他对于盛行于成瘾者疗养院以及一些私人医生诊所的所谓标准治疗方法表现出了极为悲观的情绪。他抨击那些被无限拔高的80%的成瘾治愈率是极为夸张的说法。因为，真实的成瘾治疗痊愈率仅仅约为10%，所以，“我们现有的麻醉品成瘾治疗法是失败的”。[41]在对待成瘾者治疗问题上，杜梅之对于成瘾治疗的认识，代表了20世纪20年代中期的美国医学界的绝望情绪已经达到了高峰阶段。1920年4月，在新奥尔良召开的一次美国医学会年会上，隶属美国医学会的“可成瘾性麻醉品委员会”提交了一份有关反对麻醉品诊所的决议，明确主张在成瘾者停止使用麻醉品时必须加以完全控制。[42]美国医学会的这一决议代表了当时医学界在对待成瘾治疗以及成瘾者态度上的基本价值取向。在对成瘾者治疗失望之余，这种以隔离成瘾者作为成瘾者治疗补救方式的建议，足以反映美国医学界间蔓延已久的无奈与绝望。虽然如此，医学界在成瘾问题上的立场变化却与联邦麻醉品法及其执法机构日益严苛化的想法不谋而合。

除此之外，诊所经营过程中出现的种种无效性与阴暗面，加深了新成立的国税局麻醉品处对于麻醉品诊所的负面评价。当时，由诊所分发的麻醉品价格虽然相对便宜，而且也曾一度引发部分成瘾者前来注册登记，但是，由于成瘾者不但可以在街头轻而易举地得到麻醉品，而且相当部分的成瘾者对于注册登记一事深怀戒惧之心，所以，前来诊所接受维持成瘾的麻醉品成瘾者并不反映真正的成瘾者存在的事实，而不见任何起色的维持成瘾的治疗结果，使得麻醉品诊所的无效性凸显无疑。此外，一些诊所缺乏医德的行为也让诊所的声誉蒙羞。当时发生的一些不法诊所的牟利行为，尤其是当纽约州的阿尔巴尼诊所为了蝇头小利而将所内库存的麻醉品以较之药店更高的价格售予成瘾者的行为曝光后，麻醉品处对此迅速做出反应，麻醉品诊所的存废问题因此被提上了议事日程。[43]1920年初，新成立的麻醉品处的主要任务就是处置遍布全国各地的麻醉品诊所。在经过系列调查之后，以纳特为负责人的麻醉品处很快就做出了反对维持疗法以及取消维持成瘾诊所的决定。[44]

1920年开始的麻醉品诊所取缔行动，一直延续到1925年为止。麻醉品诊所时代的结束意味着一度由联邦政府主导的麻醉品成瘾维持时代的结束，随之而起的则是禁闭式的成瘾者治疗时代的到来。对成瘾者实施禁闭处置的方式，是美国医学界在尝试各种成瘾治疗方法之后而提倡的最为有效的所谓治疗方式。这种治疗方式基于截断麻醉品来源方可成功治疗成瘾的基本医学理念之上。在对现有的成瘾治疗绝望后，美国医学界基本上放弃了对于成瘾治疗的行医主导权。在明确截断麻醉品来源或者控制麻醉品已是执法机构的责任而非医学界的任务之后，将截断麻醉品来源作为治疗成瘾的一项重要措施甚至视其为医学界面临成瘾治疗绝望状态下的一根救命稻草，这不仅意味着医学界在成瘾治疗方面无计可施的尴尬，以及美国联邦执法机构在麻醉品成瘾治疗领域的完全介入，也意味着美国医学界在法律惩戒模式面前的全面降伏。从20世纪20年代开始，成瘾治疗一直作为一项依附在法律惩戒模式身上的辅助内容存在于美国毒品控制模式之中，直至70年代联邦法律确定了其独立地位为止。