割包皮手术能有效减少人乳头瘤病毒（HPV）的性传播(男科学 割包皮手术对健康的好处)

HPV感染非常常见。当以DNA检测技术测定细胞内HPV的感染时，发现HPV在女性的普通人群中感染率很高。据WHO 2008年公布的统计数据，非洲大陆普通人群的感染率高达23%，美洲约15.6%，亚洲为8.3%（中国为13.6%），欧洲为6.6%6在男性，HPV的感染率也很高，当自18~23岁的男性生殖器不同部位多点（如阴茎、龟头和阴囊等）取材时，感染率可达25.8%。HPV的感染率与人群的年龄，HIV的流行情况和性行为的特性等有密切关系。90%的HPV感染是短暂的，往往在1~2年内会被机体清除，只有5%左右会发展为生殖道湿疣，5%左右发展为宫颈肿瘤。HPV引起的宫颈癌是女性第二位（在中国为第七位）最常见的恶性肿瘤，全球约每年新增50万例（中国有45689例），其中约半数死亡（中国有25561例），约80%发生在发展中国家。HPV还是阴茎癌、肛门癌、外阴癌、阴道癌的病因。

最新的中国研究资料表明，在2008年，HPV引起的官颈癌是中国女性第七位易发肿瘤疾病，发病率为12.24/10万。官颈癌是农村妇女因肿瘤死亡的第八位病因，死亡率达到3.9/10万。

人乳头瘤病毒属于乳头瘤病毒科（Papillomaviridae），是无囊膜的双链环状DNA病毒。病毒颗粒除含有核酸外，还有两个结构基因表达的蛋白（L1和L2，又称之为晚期蛋白，Iate protein）和八个非结构基因表达的蛋白（El~E8），后者又称之为早期蛋白（early protein）。L1蛋白是病毒包膜的主要成分，包膜由72个L1的五聚体构成。主要的中和抗体表位也位于L1蛋白，因而它也是研发HPV疫苗的关键靶分子。L2蛋白与部分L1蛋白五聚体相互作用，为病毒基因组的衣壳化所必需。早期蛋白当中，E5~E7与HPV的致癌特性关系密切，E5致癌蛋白能诱导被感染细胞发生转化，E6蛋白抑制P53蛋白（一种抗癌基因的产物）的产生，E7蛋白与pRb蛋白（一种抗癌基因，成视网膜细胞瘤基因的产物）结合，并抑制它的活性。

根据乳头瘤病毒L1基因的开放阅读框架（ORF）的系统发生树，把它划分为不同阶元的属、种、型、亚型和变种。乳头瘤病毒有12个属（以希腊字母为序）。其中5个属是人和非人灵长类动物的乳头瘤病毒，它们是：a（alpha）、b（beta）、g（gamma）、m（mu）、n（nu），其余的属为动物乳头瘤病毒。如果同一属内L1基因有60%~70%的同源性，就以阿拉伯数字命名为同一个种，例如HPV16划归为物种9，HPV18为物种7。如果同一种内，L1基因的同源性达到70%~90%，就划为同一个基因型，基因亚型的同源性为90%~98%。到2004年为止，已经有96个基因型测定了全基因组序列，至少还有100个基因型是部分地测定了序列。

不同基因型的HPV在致病性方面有很大的不同。有些基因型主要感染生殖道（如HPV-16，18，31，45，58等），有些还会感染呼吸道和眼结膜（如HPV-6，11），有些会引起口腔疾病（如HPV-2，13，32等）。在女性宫颈部位，不同基因型的HPV的致癌性差别大，例如，HPV-16和18是致癌性最强的病毒，可引起多种癌症（下表）。在中国，有69.4%的侵袭性宫颈癌是由HPV16 （58.7%）或HPV18（10.7%）引起的，其余依次为HPV-58，33，52，31，59，45，6，35。

当以PCR技术检测男性生殖道HPV感染时，样品来源很重要，取样品时要包括阴茎体、龟头、冠状沟。肛门和肛门外周以及阴噬部位最好也要包括在内。不需要检测精液、尿道和尿液。当Giuliano等（2007）以该方法检测463名平均年龄在27岁的正常男性时，发现这些男子生殖道的HPV总感染率为65.4%。此后，Hernandez等（2008）也获得类似的结果，这些研究表明，检测时取材部位要靠近包皮，包皮可能是HPV感染最易感的位点。

致癌性人乳头瘤病毒（如HPV16，18等）可引起男性的阴茎癌。Daling等（2005）以抗HPV-16抗体测定技术和HPV核酸测定技术，研究了美国华盛顿州西部137名诊断为原位75名）和侵袭性（62名）阴茎癌的患者和671名对照者HPV感染的情况。他们发现，儿童时期有包茎病史但未进行包皮环切者，患侵袭性阴茎癌的危险性，明显高于儿童时期进行过包皮环切者，但是患原位阴茎癌的危险性无明显变化；35%的阴茎癌患者在儿童时期有包茎病史，而对照组只有7.6%的人在儿童时期有包茎病史，表明包茎与侵袭性阴茎癌的发生高度相关；在79.8%的阴茎癌标本中可测定出HPV的DNA，其中69.1%为HPV-16。

普通的男性HPV感染者多数不表现临床症状，但传染给女性后，会引起女性最常见的官颈癌。Harald zur Hausen因为在20世纪70年代发现HPV感染与宫颈癌的关系而获得2008年度的诺贝尔医学与生理学奖。2002年由西班牙、法国、荷兰、美国、巴西、菲律宾和泰国等国学者在欧美和亚洲的1913对夫妻所完成的研究报告表明，未包皮环切男人的HPV感染率为19.6%，而环切者的感染率为5.5%，感染率降低了72%，男性包皮环切者配偶的官颈癌发生率也降低了。据Drain等2006年发表的研究报告，在118个发展中国家当中，男性包皮环切率低（＜20%）的国家，女性富颈癌的年发病率为35.0/10万妇女，而高包皮环切率的国家（＞80%）的发病率仅为20.5/10万妇女。两者有非常显著的统计学差别（ P<0.001）。近期，Wawer等发现在乌干达参与随机临床试验的未感染HIV的包皮环切男性当中，他们的HIV阴性的女性伙伴感染HPV的风险，在24个月内降低了28%。

2008年美国研究人员以夏威夷大学学生为研究对象，发现在299名未包皮环切的男性龟头和冠状沟HPV检出率为46%，包皮的检出率为44%，而80名包皮环切者龟头和冠状沟HPV检出率只为29%。尤其需要特别指出的是，未包皮环切者当中，致癌HPV（如HPV16和18等）的检出率31%，而包皮环切者中只有16%。

2009年，在国际上著名的医学刊物新英格兰医学杂志和传染病杂志上，两个研究小组分别发表了随机对照临床试验的研究报告，进一步证明男性包皮环切能够十分有效地预防HPV的性传播。Quinn领导的研究小组在乌干达以及Auvert领导的小组在南非，以大规模随机对照临床试验，证明男性包皮环切可显著减少高危致癌的HPV感染率，有效率分别达到35%和34%。在乌于达的研究结果表明，在临床试验的第24个月，男性包皮环切组的高危HPV的感染率为18.0%（42/233），低危HPV为26.2%（61/233），对照组的高危和低危HPV感染率分别为27.9%（80/287）和39.4%（113/287）。无论是高危HPV还是低危HPV的感染率，包皮环切组和对照组的差异都是非常显著的，P值均为0.01。在南非的研究结果与此相似，在临床试验的第21个月，包皮环切组高危HPV的感染率为14.0%（ 90/643），而未包皮环切组为23.2%（144/621），两者的差异也很显著（P＜0.01）。同时感染多个基因型的高危HPV的患者的比例在包皮环切组（4.2%）显著低于对照组（9.9%）（P＜0.01）。

2011年，中山大学孙逸仙纪念医院泌尿外科董文等报告了128例已婚成年男性包皮环切术前及术后2年尿道分泌物内高危型HPV的感染率，并与同期128例包皮过长而未行包皮环切术的已婚成年男性对比，结果表明，2组患者术前的HPV感染率相当，其中包皮环切术组术前高危型HIPV的感染率为27.3%，术后2年复测高危型HPV的感染率，降为12.5%，差异有统计学意义（P=0.005），而对照组第1次检测高危型HPV的感染率为28.1%，2年后再次检测时感染率为25.0%，二者差异无统计学意义（P=0.671）。同样证明包皮环切术能够明显降低成年男性高危型HPV的感染率，在我国积极推广包皮环切术对预防高危型HPV感染相关疾病的发生具有重要意义。

由于男性包皮环切可预防HPV感染，所以环切者中HPV所诱发的肿瘤也就随之减少。流行病学研究表明，广泛进行男性包皮环切的信奉伊斯兰教的国家和犹太教崮家以色列，龟头炎和阴茎癌的发生率比未进行包皮环切的人群低几十倍，而包茎和包皮过长患者的发生率会远远高于正常人。Moriis等认为，能引起前列腺慢性炎症的性传播病原体与前列腺癌的发生有关，包皮环切能减少这些病原体的感染，从而降低前列腺癌的发生率。然而，包皮环功与前列腺癌有没有关系，仍然需要更多的直接症状。

除了上述刷男性包皮环切术来预防两性HPV感染之外，针对高危致癌HPV的疫苗也已经在不少发达国家的适龄妇女中使用。也有专家建议将来能在男性广泛使用。目前上市的有Merck公司生产的，针对HPV-6，11，16和18的四价重组疫苗Cardasi，以及GlaxoSmithKline公司生产的针对HPV-16和18的二价疫苗Cervarix。四价疫苗用于预防相应HPV引起的宫颈癌、外阴和阴道癌前病变、生殖道湿疣以及低度宫颈损伤。9~26岁妇女或女孩，可在0、2、6月免疫，每次肌注0.5毫升。价疫苗可在0、1、6月肌注免疫。疫苗的有效率达96%~100%。但是，这些疫苗对其他HPV基因型的交叉保护力十分有限，在发达国家，仅疫苗本身的费用为300~500美元，在我国香港，约3000多港币，价格相当昂贵。