房性早搏伴A型预激综合征及3相性右束支阻滞(心血管 疑难心电图精解20例)

患者男性，20岁，反复发作心动过速5年，临床诊断：预激综合征、心肌炎？

心电图特征

Ⅱ导联示P波形态尖耸，电压0.25～0.30mV，P-R间期0.09s，有δ波，QRS波群时间0.12s；提早出现P\'-QRS_T波群，其P\'-R间期0.07s，有δ波，QRS波群明显增宽达0.16s；长V1导联窦性搏动的P-R间期缩短，有δ波但没有Ⅱ导联明显，QRS波群时间0.12s，每隔1个窦性搏动提早出现1～2次P\'-QRS-T波群，多数偶联间期由0.47s→0.36～0.38s缩短，下传的P\'-R间期0.06～0.07s，δ波向上，第1个房性早搏的QRS波群明显增宽达0.16s，第2个房性早搏的QRS波群略窄为0.14s（梯形图A-V行中实线表示房室正道，虚线表示房室旁道、V行中斜影部分表示预激程度）。

分析与讨论

本例房性早搏多数呈成对出现，其P-P\'间期、P\'-P\'间期由0.47s→0.36～0.38s缩短，提示房性早搏为折返性早搏，且在折返径路内传导速度逐渐加快，直至落在前一折返激动的绝对不应期而终止，出现折返径路内3:2反向文氏现象。房性早搏下传的P\'-R间期较窦性的P-R间期缩短，QRS波群时间较窦性QRS波群增宽，提示房性早搏均由旁道下传形成的完全性预激波形；第1个房性早搏QRS波群特别宽，主要是终末S波增宽，与其前长R-R间歇有关，即存在Ashman现象，系合并3相性右束支阻滞所致。

预激综合征合并束支阻滞时，两者波形可同时并存或前者掩盖后者。当旁道终止部位远离束支阻滞所支配的部位，如A型预激合并右束支阻滞、B型预激合并左束支阻滞，则两者波形能同时显现；反之，当旁道终止部位恰好位于束支阻滞所支配的区域，如A型预激合并左束支阻滞、B型预激合并右束支阻滞，则预激波形将掩盖束支阻滞的波形。

心电图诊断

• 窦性搏动；
• 肺型P波，不完全性右心房内传导阻滞？
• 型预激综合征；
• 频发房性早搏伴完全性预激及3相性右束支阻滞，呈二、三联律；
• 心房折返径路内3:2反向文氏现象。