风湿性二尖瓣病变（二尖瓣狭窄、关闭不全）与手术治疗(心血管 心脏手术的解剖学基础)

二尖瓣狭窄与手术治疗

单纯的二尖瓣狭窄（mitral valve stenosis）占风湿性二尖瓣病变的60%以上，一般多见于青壮年，女性较男性发病率高。根据病变程度和解剖学特点可分为3种类型：

• 隔膜型，瓣膜病变较轻，瓣叶活动度尚好，一般无反流。
• 隔膜漏斗型，瓣膜病变为中度，瓣叶增厚明显，可有钙化，瓣下结构有较明显的粘连和缩短，左房室口除狭窄外可有轻度关闭不全。
• 漏斗型，瓣膜病变为重度，瓣叶严重纤维化及钙化，瓣下结构融合和挛缩，瓣膜以关闭不全为主。

二尖瓣狭窄的常见手术方法包括直视二尖瓣修复术和二尖瓣置换术。

直视二尖瓣修复术

采用胸骨正中切口，建立体外循环。采用常规心肌保护技术，于浅低温下手术。心脏停跳后，显露房间沟，经房间沟下部纵行切开左心房，检查左心房有无血栓和二尖瓣狭窄。

• 直视交界分离术：显露二尖瓣，在前、后瓣叶边缘各缝一牵引线。仔细识别前、后瓣叶的交界线或瓣缘的融合线，这是手术的关键。以瓣缘的融合线为解剖标志，沿瓣叶交界处分离前、后瓣叶。剪开前外交界线，然后用尖刀切开后内交界线，分离至距三尖瓣环23mm处。瓣叶交界线识别不清时，可经左心房用扩张器行瓣叶交界分离，然后再沿瓣叶交界处进行锐性分离。

• 瓣下结构分离松解术：锐性或钝性分离腱索和乳头肌，但勿损伤边缘腱索。腱索粘连较重时，可行腱索和乳头肌劈开，增加瓣叶活动度。应咬除瓣叶上的钙化结节。在切除缩短、肥大的中间区腱索和基底区腱索时，须注意保留边缘腱索。边缘腱索融合成一体时，可采用腱索开窗术，楔形切除部分纤维组织。可以切至乳头肌，以增加瓣叶的活动度。

二尖瓣关闭不全与手术治疗

风湿性二尖瓣关闭不全（mitral incompetence）多见于二尖瓣病变较重的患者，多合并不同程度的二尖瓣狭窄。二尖瓣关闭不全可增加左心室的容量负荷，导致左心室扩大。风湿性二尖瓣关闭不全的主要手术治疗手段是二尖瓣置换术和二尖瓣成形术。

二尖瓣置换术采

用胸骨正中切口，常规建立体外循环，于一般低温下手术。

左心房切口有两种选择：

• 房间沟径路，适用于左心房较大的二尖瓣置换。清除房间沟脂肪，将右心房推向右前方，显露出房间沟。切开左心房，上至左心房顶部，下至心包斜窦。
• 右心房一房间隔径路，适用于合并三尖瓣病变且右心房较大，拟行二尖瓣置换术及三尖瓣成形或瓣膜置换的患者。沿房间沟右侧1.52cm纵行切开右心房侧壁，上至上腔静脉口下方1.5cm，下至下腔静脉口上方1cm。用拉钩牵开右心房壁，显露房间隔，在卵同窝处纵行切开房间隔，显露二尖瓣。

探查二尖瓣及左心房。在距二尖瓣环35mm处切除瓣叶，切断乳头肌，取出瓣膜。由于二尖瓣环后部较薄弱，在剪除后瓣时应尽量保留部分瓣叶。用咬骨钳咬除二尖瓣环上的钙化灶，注意勿达心室壁。剪除游离的腱索。操作时应仔细，勿使二尖瓣环与心房壁及心室肌分离，以免引起严重并发症。用双头针在二尖瓣环上行褥式缝合一周。测量二尖瓣环的大小，选择合适的瓣膜，将已缝在二尖瓣环上的褥式缝线缝在人工瓣膜缝环的相应部位上。反复彻底冲洗心腔。将人工瓣膜对向左房室口，拉直缝线，然后将人工瓣膜推向二尖瓣环。除掉持瓣器，逐个打结。缝合心房切口以及房间隔切口。

二尖瓣环重建术

目前多采用Carpentier人工瓣环成形术。Carpenter人工瓣环为一弹性环，可以恢复二尖瓣环的正常形态。临床上根据前尖基底部的长度选用人工瓣环。先在瓣叶交界处各缝一牵引线，用测量器测量牵引线间距，再沿二尖瓣环均匀缝置1215针褥式缝线。缝线间距在二尖瓣环前部应与人工瓣环一致。在瓣叶交界处和二尖瓣环后部处，人工瓣环上的缝线间距应按比例缩小。二尖瓣环扩张不均衡时，在扩张显著处对应的人工瓣环的缝线间距应缩小。每侧交界处缝一大“U”形缝线，相应的人工瓣环缝线间距随之缩小。缝线须缝在二尖瓣环上，而不要缝在瓣叶或心房壁上。测试瓣叶对合良好后打结。

二尖瓣穿孔修补术

对于二尖瓣前尖穿孔，修剪穿孔边缘，剪成卵圆形。穿孔小于5mm时可直接缝合，穿孔较大时需用补片修补。补片采用0.6%戊二醛处理后的自体心包。二尖瓣后尖穿孔时应切除病变部，在缺损处间断缝合。

腱索断裂瓣膜成形术

多为与二尖瓣后尖相连的腱索断裂。在瓣叶的脱垂部与正常部之间，缝两针牵引线，将脱垂部切除。在二尖瓣环上缝一“U”形缝线，使瓣叶的正常部对拢，间断缝合。若脱垂部超过二尖瓣后尖的1/3，应安置人工瓣环。