心脏负荷试验(运动实验、药物实验及其导联)(心血管 心电图基本类型的读解)
有很多病例从自觉症状和临床表现被疑为心绞痛,但在未发作心绞痛时和安静时的心电图正常,或只有轻微变化。
大部分心绞痛的自觉症状很有特异性,有时深入细致的询问比一份心电图更可信。发作时可以记录心电图,特别是出现特异性的缺血性变化时易于诊断。但在未发作期,安静时的心电图没有变化的情况下,可以增加心脏一定的负荷(负荷试验),诱发冠状动脉供血不足(心肌缺血),观察自觉症状的变化以及心电图是否出现缺血性改变等。
负荷试验的种类
运动负荷试验
最常使用的是增加一定身体运动量的方法。
Master二级梯运动试验(two step test)
如下图所示,两层阶梯(高9英寸, 约23厘米),根据年龄、体重、性别计算出上下的次数,在一定时间内完成。Master原来的方法是在一分半的时间内完成规定的次数(一重负荷试验single two step test)。这种方法多数负荷量不足,阳性率低,临床上根据患者情况加大负荷量,进行例如3分钟(二重负荷试 验double two step test)、4分钟半(三重负荷试验 triple two step test)等试验。
在多数国家,因这种方法诊断精密度低而几乎不再使用。
下表是二级梯运动试验的运动次数表(根据Master改编)
年龄/体重(kg) | 性别 | 5-9 | 10-14 | 15-19 | 20-24 | 25-29 | 30-34 | 35-39 | 40-44 | 45-50 | 50-54 | 55-59 | 60-64 | 65-69 |
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
18-22 | 男 | 35 | 36 | * | * | * | * | * | * | * | * | * | * | * |
女 | 35 | 33 | 33 | * | * | * | * | * | * | * | * | * | * | |
23-26 | 男 | 33 | 35 | 32 | * | * | * | * | * | * | * | * | * | * |
女 | 33 | 33 | 32 | * | * | * | * | * | * | * | * | * | * | |
27-31 | 男 | 31 | 33 | 31 | * | * | * | * | * | * | * | * | * | * |
女 | 31 | 32 | 30 | * | * | * | * | * | * | * | * | * | * | |
32-35 | 男 | 28 | 32 | 30 | * | * | * | * | * | * | * | * | * | * |
女 | 28 | 30 | 29 | * | * | * | * | * | * | * | * | * | * | |
36-40 | 男 | 26 | 30 | 29 | 29 | 29 | 28 | 27 | 27 | 26 | 25 | 25 | 24 | 23 |
女 | 26 | 28 | 28 | 28 | 28 | 27 | 26 | 24 | 23 | 22 | 21 | 21 | 20 | |
41-44 | 男 | 24 | 29 | 28 | 28 | 28 | 27 | 27 | 26 | 25 | 25 | 24 | 23 | 22 |
女 | 24 | 27 | 26 | 27 | 26 | 25 | 24 | 23 | 22 | 22 | 21 | 20 | 19 | |
45-49 | 男 | 22 | 27 | 27 | 28 | 28 | 27 | 26 | 25 | 25 | 24 | 23 | 22 | 22 |
女 | 22 | 25 | 25 | 26 | 26 | 25 | 24 | 23 | 22 | 21 | 20 | 19 | 18 | |
50-53 | 男 | 20 | 26 | 26 | 27 | 27 | 26 | 25 | 25 | 24 | 23 | 23 | 22 | 21 |
女 | 20 | 23 | 23 | 25 | 25 | 24 | 23 | 22 | 21 | 20 | 19 | 18 | 18 | |
54-58 | 男 | 18 | 24 | 25 | 26 | 27 | 26 | 25 | 24 | 23 | 23 | 22 | 21 | 20 |
女 | 18 | 22 | 22 | 24 | 24 | 23 | 22 | 21 | 20 | 19 | 19 | 18 | 17 | |
59-63 | 男 | 16 | 23 | 24 | 25 | 26 | 25 | 24 | 23 | 23 | 22 | 21 | 20 | 20 |
女 | 16 | 20 | 20 | 23 | 23 | 22 | 21 | 20 | 19 | 19 | 18 | 17 | 16 | |
64-68 | 男 | * | 21 | 23 | 24 | 25 | 24 | 24 | 23 | 22 | 21 | 20 | 20 | 19 |
女 | * | 18 | 19 | 22 | 22 | 21 | 20 | 19 | 19 | 18 | 17 | 16 | 16 | |
69-72 | 男 | * | 20 | 22 | 24 | 25 | 24 | 23 | 22 | 21 | 20 | 20 | 19 | 18 |
女 | * | 17 | 17 | 21 | 20 | 20 | 19 | 19 | 18 | 17 | 16 | 16 | 15 | |
73-77 | 男 | * | 18 | 21 | 23 | 24 | 23 | 22 | 22 | 21 | 20 | 19 | 18 | 18 |
女 | * | 15 | 16 | 20 | 19 | 19 | 18 | 18 | 17 | 16 | 16 | 15 | 14 | |
78-81 | 男 | * | * | 20 | 22 | 23 | 23 | 22 | 21 | 20 | 19 | 18 | 18 | 17 |
女 | * | 13 | 14 | 19 | 18 | 18 | 17 | 17 | 16 | 16 | 15 | 14 | 13 | |
82-85 | 男 | * | * | 19 | 21 | 23 | 22 | 21 | 20 | 19 | 19 | 18 | 17 | 16 |
女 | * | * | 13 | 18 | 17 | 17 | 17 | 16 | 16 | 15 | 14 | 14 | 13 | |
86-90 | 男 | * | * | 18 | 20 | 22 | 21 | 21 | 20 | 19 | 18 | 17 | 16 | 15 |
女 | * | * | 12 | 17 | 16 | 16 | 16 | 15 | 15 | 14 | 13 | 13 | 12 | |
91-94 | 男 | * | * | * | 19 | 21 | 21 | 20 | 19 | 18 | 17 | 16 | 16 | 15 |
女 | * | * | * | 16 | 15 | 15 | 15 | 14 | 14 | 13 | 13 | 12 | 11 | |
95-99 | 男 | * | * | * | 18 | 21 | 20 | 19 | 18 | 17 | 17 | 16 | 15 | 14 |
女 | * | * | * | 15 | 14 | 14 | 14 | 13 | 13 | 13 | 12 | 11 | 11 | |
100-104 | 男 | * | * | * | 17 | 20 | 20 | 19 | 18 | 17 | 16 | 15 | 14 | 13 |
女 | * | * | * | 14 | 13 | 13 | 13 | 13 | 12 | 12 | 11 | 11 | 10 |
- Master原表用英磅表示体重
踏车运动试验(测力器 ergometer 负荷试验)
如下图所示,这是踏固定的自行车脚镫让其转动的方法。根据旋转的抵抗和转动次 数的变化来加大负荷量。
临床上多实施阶段性、每3分钟加大一次负荷的方法(多阶段依次递增负荷法)。
优点:
- 负荷量、工作量可以定量(用瓦特表示)。
- 因为上半身不动,所以可以同时进行其他的各种临床检查(测血压、釆血)等。另外还有即使仰卧位也可进行测定的仪器,所以在进行心导管、超声心动图等检查的同时也可实施负荷检查。
踏车运动试验的方案举例:
阶段(各3~4分钟) | 运动量(kpm/分) | 瓦特 |
---|---|---|
1 | 150 | 25 |
2 | 300 | 50 |
3 | 450 | 75 |
4 | 600 | 100 |
5 | 750 | 125 |
6 | 900 | 150 |
7 | 1050 | 175 |
平板运动试验(treadmill 负荷试验)
在电动传送带上行走或跑步来加重负荷的方法。因为传送带的角度(坡度)、转动速度(步行速度)可以调节,所以容易控制负荷量。这种方法一般也都釆用渐渐增加负荷量的方法(多阶段依次递增负荷法)。
优点:
- 负荷量可以定量。
- 与其他方法比较能够得到充分的负荷量。
实施方案有多种,如Ellestad、Bruce方案等被釆用。现在临床上常使用的是Bruce方案。
按年龄分类的目标心率:
年龄 | 25 | 30 | 35 | 40 | 45 | 50 | 55 | 60 | 65 |
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
85% | 170 | 165 | 160 | 155 | 150 | 145 | 140 | 135 | 130 |
90% | 180 | 174 | 168 | 163 | 158 | 153 | 148 | 143 | 137 |
100% | 200 | 194 | 188 | 182 | 176 | 171 | 165 | 159 | 153 |
Bruce方案(平板运动试验):
Bruce方案 | Bruce修订方案 | |||
---|---|---|---|---|
阶段(各3分钟) | 速度(英里/小时) | 坡度(%) | 速度(英里/小时) | 坡度(%) |
1 | 1.7(45) | 10 | 1.7(45) | 0 |
2 | 2.5(67) | 12 | 1.7(45) | 5 |
3 | 3.4(91) | 14 | 1.7(45) | 10 |
4 | 4.2(112) | 16 | 2.5(67) | 12 |
5 | 5.0(133) | 18 | 3.4(91) | 14 |
6 | 5.5(147) | 20 | 4.2(112) | 16 |
7 | 6.0(160) | 22 | 5.0(133) | 18 |
- ()内为换算成m/分的数值
按照表上的方案逐渐增加负荷。从第1阶段到第7阶段分别规定相应的转动速度(英里/小时)和坡度,按照每阶段3分钟依次增加负荷量,直至达到目标值的心率。
以前为了达到按年龄分类的心率最大期待值,或者接近最大值(次最大值,85%~90%等)的心率而逐渐增加负荷。可是临床上规定的心率对有些病例不一定适当,有时也有危险。最近实施症状临界性(symptome limited)负荷,即增加负荷直到出现认为有危险的征候时,或出现呼吸困难、下肢疲劳感等症状,若继续让其运动非常困难或有危险时作为中止的时点(end point)。
运动负荷试验禁忌证
- 怀疑心肌梗死和不稳定心绞痛时。
2.安静时心电图已经出现明显的ST-T改变时。 - 危险的心律失常。
- 安静时心电图正常,但有其他明显器质性心脏疾病的证据。
药物负荷试验
给予肾上腺素、异丙肾上腺素等药物的方法。引起血压升髙、脉搏加快、心脏收缩力增加等,使心脏负荷增加的方法。
低氧负荷试验
使用自然空气成分一半氧气的混合气体(10%O2和90%N2),通过导管自然呼吸15~20分钟,使心肌处于低氧状态,观察心电图变化的方法。
药物负荷试验和低氧负荷试验为特殊试验方法,现在几乎不再使用。
心房起搏法
右心房内插入心脏导管,反复通电刺激心房,使其发生人工心动过速,观察心绞痛症状和心电图的方法。
负荷试验后记录的导联
因为信息越多越好,尽可能使用多个导联记录。但是没必要用12个导联记录。
因为胸部导联多出现明显的变化,所以从中选择即可。没有规定选择哪个导联,但是记录安静时心电图出现轻度ST-T变化的导联,阳性率髙。
预测从左心室前面到侧面的变化时,记录V3~V6。为了观察左心室下面到后面的变化时,记录aVF。观察侧壁变化时,选择I、aVL、V5、V6等导联。若限于某个导联的话,最好是V5或V6。
近来最常用的是将标准12导联修改后的改进12导联(Mason-Likar改进法)。
改进12导联(Mason-Likar修正法)
胸部导联的电极置于通常胸部导联相同的位置,肢体导联的电极置于体干上。通常右手的电极放在右锁骨下窝,左手的电极放在左锁骨下窝,左下肢的电极放在左肋骨弓下缘,右下肢的电极放在右肋骨弓下缘。平板运动试验和踏车运动试验时,V1、V2导联的电极位置通常下移一个肋间,这样容易记录运动中的心电图。
负荷试验中,为了安全起见,最好监护心电图。选择易于观察ST-T改变的导联进行监护。
ST-T的变化,多数在负荷增加2~3分钟后变化明显,所以分别在负荷前、负荷直后 (发生后立即、紧接着)、2~3分钟后、5分钟后、7分钟后进行记录。另外,没有恢复到负荷前的状态时,不能停止记录,应当记录到恢复原来状态为止。
判断标准
比较常用的标准如下:
- 与类型无关,ST段下降2mm以上。
- ST段表现为缺血性下降(H型、S型)类型时。
- 向下U波。
- ST段抬高。
- T波变为倒置。
- 出现明显的心律失常(多发性期前收缩、室上性心动过速、心房颤动、一过性左束支传导阻滞、房室阻滞等)。
动态心电图检查
近来,为了记录日常生活与工作中(步行、饮食、排便、打高尔夫球、睡眠中等)的心电图, 进行了多种方法的尝试。
使用遥测仪法、Holter心电图、携带式录音心电图机长时间记录心电图,对于短时间负荷心电图难以诊断,观察自然发作时和夜间发作时心电图变化时有用。