男性尿瘘修补术(手术实图讲解)(男科学 显微尿道外科)
尿瘘是尿道成形术最常见的并发症，发生率达15%～30%，其主要原因是尿道成形组织的血运不良、张力过大、局部感染、尿道腔积存的分泌物未能及时清除、阴茎勃起频繁、手术方法不当、操作粗暴等等。尿瘘发生部位多在冠状沟下部和阴茎根部，它们是尿道成形时皮瓣反折或易形成狭窄环的部位，容易造成皮瓣水肿或血运障碍，导致皮瓣局部坏死，进而形成尿瘘。
【手术适应证】距前次手术半年以上的尿瘘，局部无炎症表现，近期无膀胱尿道急性感染症状。
【术前准备】①、需作尿常规检查，了解有无严重尿路感染。②、清洁皮肤，术前一晚用开塞露塞肛，禁食6小时。③、手术台上消毒皮肤前向尿道内灌注200ppm碘伏溶液，以消灭尿道内的细菌。
【体位与麻醉】硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉，小儿常采用气管内麻。
手术方法与步骤
行经耻骨上膀胱穿刺造瘘术引流尿液，用4号半小针沿瘘口皮肤注入生理盐水，使瘘口外表皮肤与尿道侧上皮（皮肤或黏膜）间的距离增大。随即沿瘘口环形切开皮肤，用小弯剪紧贴尿道上皮潜行分离，使外层皮肤下较丰厚，而尿道侧则仅为一薄层上皮，周边潜行游离约0．15cm，至外层皮肤下与尿道侧上皮不会紧贴在一起为止。出血点不作电凝，然后用不同的方法修补。
一、内瘘口结扎法
用6－0可吸收Dexon线将内瘘口上皮下的疏松筋膜环形缝合3～4针，针不穿过上皮，袋口式结扎内瘘口，尽量剪短缝线并修去结扎线以上过多的上皮。外层皮肤皮下一层间断原位褥式缝合，最好先置好全部缝线，然后打结。
二、内瘘口内翻缝合法
如上法缝合内瘘口上皮下筋膜后，用小探针经尿道口经瘘口穿出，将缝线引入尿道并带出尿道外口，不打结，但慢慢收缩缝合线，此时内瘘口上皮内翻，上皮下筋膜被缝线收紧而贴合关闭，然后将缝线在尿道外口处打假结并固定在尿道外口处。若将缝线连在一小片橡皮条上，使其有轻微弹性则更为理想，这样可防止阴茎勃起时缝线张力过大而过早撕脱。缝线一般在术后3～4天自然脱出，此时内瘘口多已初步愈合。过早脱出可能是缝合太少或有感染等因素，愈合的机率会小些。外层皮肤皮下一层间断原位褥式缝合。
图8-6-1 尿瘘
图8-6-2 内瘘口缝合
三、内瘘口连续内翻缝合法
潜行游离瘘口皮肤后，内瘘口的长轴超过0．4cm者，可在瘘口长轴的一端正常皮肤处进针，线尾用小弯钳固定，然后在内瘘口的上下皮缘交替缝合上皮下的筋膜，但不穿入尿道上皮，在另一端正常皮肤处出针。轻轻拉紧缝线，并用无创镊轻轻推压瘘口上皮，使内瘘口上皮完全内翻，线头、尾各垫上少许棉碎或橡皮胶自身打结，起固定缝线作用。外层皮肤皮下一层间断褥式缝合（图8－6－1～图8－6－3）。
图8-6-3 外层皮下缝合
术后处理
患儿术后静脉注射头孢菌素。术后24～48小时暴露伤口，每日用5%安尔碘Ⅲ型稀释液清洗伤口1次，清除血迹，保持伤口干爽。术后72小时，每日用5ml注射器抽取氯霉素眼药水2ml冲洗支架管1次。术后14天夹膀胱造瘘管排尿。
显微外科技术在尿瘘修复中的作用
为保证尿瘘的修复效果，合适的手术方法和精细的操作技术都是必需的。尿瘘修复手术成败的关键在于瘘口内、外的上皮要彼此对齐；尽量多的皮下组织以隔开瘘口内外上皮；缝线宜少，打结不宜过紧，保证瘘口组织血运良好。为保证皮瓣存活，其血运和无创技术应得到最大程度地保障，因此，显微外科技术的应用尤为重要。采用常规技术修复，尿瘘的复发率可达15%～56%，而自1984年Wacksman首次运用放大镜修复尿道下裂尿瘘后，尿瘘的发生率已降至0～9．8%，与肉眼下的操作相比，显微外科技术具有以下优点：
- 操作精细、准确、损伤小；清楚地辨认不同结构，减少对正常组织及细小营养血管的损伤，提高皮瓣存活率；
- 逐层对合，尿道平整；
- 在新尿道成形时，能准确进行皮瓣皮下缝合，保证缝针不穿透皮肤；使尿道内腔平整，缝线不外露；
- 针线细小，异物反应轻，易于愈合；
- 创面止血彻底、避免了血肿、感染。
（王文卫 谢家伦）