胰腺炎清创引流术(外科手术学 胰腺手术)
手术指征
1.胆管感染是早期胆管引流（手术或内镜）指征。
2.证实存在胰腺坏死伴感染。
3.ICU充分支持治疗无效者。
4.尽可能延至发病3～4周后手术。
术前准备
1.需强化监测和积极液体补充替换，脏器功能支持，通常需要在监护病房进行。
2.需改善全身状况，包括水电解质平衡，纠正贫血、低蛋白血症。
3.改善营养状况，通过静脉营养，如肠道功能恢复，给予肠内营养。
4.强化抗感染治疗，建议采用亚胺培南或喹诺酮联合甲硝唑。
5.影像学检查明确脓肿的解剖位置，选择手术路径。
麻醉
全身麻醉。
体位
仰卧位。
手术步骤
1.经腹腔路径
采用上腹正中切口或弧形切口。
打开小网膜囊和后腹膜，进入所有胰腺坏死和积液区域。
胰腺坏死组织和渗液积聚在小网膜囊，进入小网膜囊有以下几种途径。为到达所有胰腺坏死和积液区域，以下几种途径有时需结合采用，可能需要游离结肠肝曲、脾曲以进入腹膜后，尤其胰头区域，有时需做Kocher切口游离胰头后方。
经肝胃韧带今较少采用。经胃结肠韧带是最常用途径。可以从横结肠上缘无血管区进入，或者从胃网膜血管弓外胃大弯切断胃结肠韧带进入（图13-13-1）。但是由于此区域高度炎症水肿，解剖结构难以辨认，须注意防止胃壁、结肠和结肠系膜损伤。应贴近胃后壁分离粘连，显露胰腺前方（图13-13-2）。
经横结肠系膜是最快速、便捷的途径。但是打开横结肠系膜会导致脓肿、坏死感染组织进入游离腹腔，而不是局限于小网膜囊和后腹膜内。提起横结肠，往往可看到在系膜根部右侧（胰头前下方）、左侧Treitz韧带上方坏死组织、积液在系膜上方积聚，可通过穿刺确认，切开此处横结肠系膜，即可进入小网膜囊（图13-13-3）。结肠中动（静）脉可以从主干保留或者切断，不会影响结肠血供。
图13-13-1 经横结肠上缘无血管区切开胃结肠韧带，进入网膜囊
图13-13-2 进入网膜囊，贴近胃后壁分离，显露胰腺前方
图13-13-3 经横结肠系膜途径
进入腹膜后，胰头胰尾区域通过游离结肠肝曲、脾曲，做Kocher切口游离胰头后方而进入。
（1）清除坏死组织进入小网膜囊胰腺前方后，采用手指或者卵圆钳钝性分离清除胰腺坏死组织，遇有较牢固的纤维连接，均须结扎切断以防出血（图13-13-4）。
图13-13-4 用手指钝性分离胰腺坏死组织
为到达所有胰腺坏死和积液区域，需要显露胰腺全程，如果已经形成脓腔组织包裹，或者高度粘连水肿，难以显露全程，仅需要在主要位置开窗，将手指或卵圆钳伸入分离。在多处积液位置开窗，通过分离后探查使各个开窗全部交通。尤其是在胰头区域，通过在横结肠系膜根部右侧开窗，可以进入胰头前方。做Kocher切口可以进入胰头后方。
（2）冲洗、放置引流沿胰床的全程长轴，放置引流管，经过结肠肝曲和脾曲的后方，从侧腹壁穿出（图13-13-5）。如果从横结肠系膜根部进入网膜囊，引流管须从结肠的前方跨过。由于引流管放置时间长，须注意引流管勿压迫结肠，导致术后结肠瘘。引流管通常采用硅胶扁平引流管和硅胶双套管，术后负压灌洗引流。
图13-13-5 沿胰床的全程长轴，放置引流管
2.经腰部小切口腹膜后途径
（1）体位仰卧平卧位；或者左、右侧30°卧位。
（2）切口采用腰部腋中线上下小切口（与腋中线平行）（图13-13-6），亦有人采用经12肋下缘、骶棘肌外缘斜行切口。有时后腹膜脓肿已经向腰部突出接近破溃，定位容易，大多数情况根据术前CT准确定位即可。如果定位困难，术中亦可借助穿刺、超声定位。
图13-13-6 左侧腋中线切口，分离进入结肠后脓腔
（3）分离和清创如图13-13-7，依次切开皮肤、皮下、腰背筋膜和腹内斜肌，进入结肠后腹膜外间隙。注意，如果向上切开肾后筋膜即可进入肾后间隙，再向脊柱方向可以达到十二指肠、胰头或胰尾后方。采用组织钳或血管钳清除坏死组织，扩大和建立达到胰床、结肠后间隙的引流间隙。
图13-13-7 分离进入结肠后脓腔，清除坏死组织
（4）引流如图13-13-8，放置向上内达到胰床、向下达到脓腔低位的双套管。注意各引流管之间无隔膜阻挡，通畅连接，便于术后冲洗引流。
图13-13-8 经腰部小切口放置引流管
3.经皮肾镜清创引流
（1）通道的建立（经皮穿刺置管引流，PCD）通常在CT引导下，经皮经后腹膜的位置，一般从肾前筋膜的前方、结肠和（或）十二指肠后方进针。CT定位确定穿刺（图13-13-9）。
图13-13-9 CT引导穿刺进入脓腔
PCD后一部分病人症状得到缓解，甚至治愈，但由于胰腺坏死、胰周脂肪坏死组织不易液化，不能自行流出，且常堵塞引流管，PCD治愈率只有40%。PCD多用于缓解症状、等待坏死组织的包裹局限。
（2）扩张建立肾镜通道全麻后抬高操作侧身体15°，悬吊患侧上肢。
放入硬泥鳅导丝、拔除引流管，沿窦道切开皮肤约1.5cm，采用扩张鞘管逐级扩张窦道至30F，放入Trocar外套管，即可放入肾镜（图13-13-10）。
图13-13-10 沿导丝逐级扩张，建立肾镜通路
（3）清创引流再插入肾镜，直视下进一步冲洗、吸净脓液，然后依次用抓钳从外向内清除坏死组织（图13-13-11）。空间建立可以采取充水或充气方式，在充水的情况下行坏死组织的清除较困难，水流的波动造成视野不清晰和坏死组织漂动，充气后脓腔膨起，操作空间增大。
图13-13-11 肾镜下清除坏死组织
（4）放置引流如图13-13-12，坏死组织清除完毕后顺去帽Trocar放置26F以上双套管进入脓腔，术中应注意尽量将引流管放置于脓腔的最远端。
由于肾镜创伤小，可以经引流管通路再次放入肾镜，多次实施清除残余坏死组织，后续手术可以采用局部麻醉，易于反复施行。
图13-13-12 放置引流
手术意外的处理
1.术中出血为该手术的主要并发症，因胰腺血供丰富，坏死感染会导致周围血管血栓形成和血管壁损伤，导致假性动脉瘤。在分离坏死组织过程中，易导致大出血。因此，分离一定采用手指或者卵圆钳轻柔钝性分离清除胰腺坏死组织，遇有较牢固的纤维连接，均须结扎切断以防出血。如遇到大的血管，如脾动脉、胰背动脉等出血，须在直视下缝扎止血。如果不能显露，可以纱布垫压迫，或行DSA栓塞止血。坏死性胰腺炎出血多以脾动脉及其分支为主。
2.消化道缺血、损伤由于炎症坏死的侵袭导致结肠中血管和血管弓栓塞，结肠脾曲是最容易发生缺血坏死部位，如果发生，须做切除和转流，不能一期吻合。十二指肠缺血、损伤，修补后需要分别行胆管、胃转流和空肠造瘘。
术后处理
1.术后抗感染、积极支持治疗。
2.充分、通畅引流是引流成功的关键。应保持引流管通畅。三套管具有同时冲洗、负压吸引的能力，如术后仍有发热，在局部形成包裹后，即可同时冲洗和负压吸引。冲洗液不会扩散至腹腔其他部位。在3～4周后，窦道形成，如怀疑引流管堵塞，可以更换引流管。
临床经验
1.清创时间太早，坏死组织的界限不明确，坏死组织尚未松动、液化，易引起脏器血管损伤及清创不彻底；清创时间太迟，则使病人延长感染带来的局部和全身的并发症病期，包括脓毒血症、营养障碍、局部出血、肠瘘等，有些病人因此失去手术机会。正确地选择清创引流的时机十分重要。尽量延期手术，可使坏死组织和活力胰腺组织分界清楚，容易一次手术清除彻底。
2.尽量完全清除坏死组织和液体积聚，同时保留有活力的胰腺组织，完成整个胰床的充分引流。
3.术中术后出血是常见并发症，多以脾动脉及其分支受损为主。术后出血以DSA栓塞止血为主。
4.清创时要掌握好“火候”。清除太过彻底，容易损伤邻近的脏器和血管，导致出血、肠瘘等并发症；清创不彻底、留有过多的坏死组织，可能需要再次手术。
5.手术以最便捷和安全的途径进入脓腔是关键，使用“盗墓者手法”在脓腔内清除坏死组织引流更安全，要避免脓腔外的盲目大范围解剖分离——
经腹路径：多经胃结肠韧带进入胃后方的胰床，由于炎症和水肿，胃结肠韧带挛缩，其间间隙很小，应沿着胃大弯侧胃壁分离，而远离横结肠，因为胃壁比较厚韧，不易破裂。此外结肠损伤的后果远比胃壁损伤严重。
经腰部小切口腹膜后途径：临床有许多病人的脓腔沿两侧结肠后的疏松间隙向下延伸。此时经腰部腋中线上下小切口入路距离脓肿较近、更便捷，而且不进入腹膜腔，对机体的干扰小。由于位置低，引流效果较好。但应选择合适的病例，特别是脓肿的解剖位置合适和较成熟的脓肿。
经肾镜清创引流：经穿刺管逐步扩大窦道，最终用肾镜经窦道反复进入脓腔清除坏死组织，其优点是微创，并发症及死亡率较低；缺点是需反复多次清创，增加住院天数和费用。