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保留脾脏的胰体尾切除术(外科手术学 胰腺手术)

导语:保留脾脏的胰体尾切除术属于外科手术学下的胰腺手术分支内容。本篇围绕外科手术学 保留脾脏的胰体尾切除术主题,主要讲述脾,胰腺,胰腺手术等方面医学知识。

手术指征

胰体尾部良性或交界性肿瘤,部分低度恶性病变及慢性胰腺炎。

术前准备 麻醉 体位

同本章第三节“胰体尾切除术”。

手术步骤

该术式包括保留脾动、静脉及切除脾动、静脉保留胃短、胃网膜左血管两种方法。

取上腹部正中切口延至脐下5cm。

常规探查、胰腺显露及病变探查同本章第三节“胰体尾切除术”。如术中探查疑为恶性病变,或术中病理检查确诊为恶性病变,原则上不保留脾脏。决定保留脾脏后,应注意不要轻易离断胃脾韧带,尽可能保留胃短血管、胃网膜左血管,尤其在脾动、静脉切除的情况下,上述血管即为脾脏主要的血供来源。

脾动、静脉游离:充分切开胰体尾部下缘腹膜,分离胰腺后方疏松间隙,将胰腺与脾静脉一起从腹膜后游离,以小拉钩将胰腺向头侧翻转,于胰腺后方显露脾静脉及胰腺汇入脾静脉的静脉分支,各分支均予仔细结扎切断(图13-4-1)。沿胰腺上缘打开后腹膜,显露脾动脉主干,分离、结扎切断脾动脉向胰腺发出的各分支血管(图13-4-2)。

胰腺切断及残端处理步骤同本章第三节“胰体尾切除术”。牵拉远侧胰腺断端,仔细分离脾动、静脉于胰腺体尾部之间的小分支,逐支结扎切断,分离至胰尾部,将胰体尾完整切除(图13-4-3、图13-4-4)。

图13-4-1 胰腺后方显露脾静脉及分支血管

图13-4-2 胰腺上缘显露脾动脉主干及分支

图13-4-3 

图13-4-4 

如果胰腺与周围组织粘连严重,分离脾血管困难,可考虑切除脾动、静脉,但须保留胃网膜左血管、胃短血管及脾门脾血管的2、3级分支。先在胰头侧分别结扎切断脾动、静脉,切断胰腺,牵引远侧胰腺连同脾动、静脉一起分离至脾门,再次观察确定胃短血管及胃网膜左血管搏动及脾脏血运情况,如无异常,在脾动脉分出胃网膜左动脉、胃短动脉及胃后动脉之前结扎切断脾动脉主干,将胰体尾部连同该段脾动、静脉一并切除。

术野处理、引流管放置同本章第三节“胰体尾切除术”。

关腹前须仔细观察脾脏颜色,胃短血管、胃网膜左血管搏动情况以及脾血管有无扭曲,如发现脾脏血运不理想,应予以切除。

手术意外的处理

本手术的脾动、静脉完整游离是关键,脾血管尤其是脾静脉在分离过程中易损伤破裂出血,一旦出现,应以Prolene缝线缝合修补止血,尽量保留脾动、静脉,其余情况同本章第三节“胰体尾切除术”。

术后处理

1.同本章第三节“胰体尾切除术”。

2.B超或CT检查,观察脾脏血流情况,特别是脾动、静脉切除的患者,了解有无脾脏缺血、脾动脉栓塞及脾静脉血栓形成等异常,如发现问题,及时予抗凝等治疗。

临床经验

1.目前对于胰体尾良性病变,技术条件允许时,应尽量保留脾脏,但对低度恶性病变,保留脾脏应慎重,严格把握手术指征以保证肿瘤切除的彻底性,而导管起源的恶性肿瘤应视为禁忌。

2.如术前或术中计划行保留脾脏的胰体尾切除,开始探查分离时应尽量避免离断胃短动脉及胃网膜左动脉。

3.脾静脉位于覆盖胰腺后壁的疏松结缔组织内,通常在胰腺后面中间的位置横向走行,应熟悉解剖位置。脾动、静脉与胰腺之间有众多细小血管分支,精准妥善地处理是关键。

4.在切除脾动、静脉的术式(Warshaw法)中,胃短血管、胃网膜左血管构成脾脏最重要的侧支循环系统,当脾动脉被结扎或切断时,胃区动脉血通过这些侧支循环逆行灌注脾脏,足以维持脾脏的血液供应,因此,保留这些侧支血管的完整性是实施切除脾动、静脉的保留脾脏的胰体尾切除术的解剖学基础。应注意保留脾动、静脉的2、3级分支,使来自胃短血管的血液通过这些侧支而供应脾脏。术中一定要保护好胃短、胃网膜左及胃后动、静脉。脾动脉远侧断端在可能的情况下离脾门越远越好。妥善固定脾脏,关腹前观察脾脏色泽有无变化,如发现异常应及时补救。