保留幽门的胰十二指肠切除术（PPPD）(外科手术学 胰腺手术)

手术指征

1.基本同本章第一节“胰十二指肠切除术”。

2.对于恶性病变，适用于病变未侵犯幽门、十二指肠，无胃周淋巴结（No.5和No.6）转移者。

术前准备　麻醉　体位

同本章第一节“胰十二指肠切除术”。

手术步骤

切口选择和常规探查同本章第一节“胰十二指肠切除术”。

Kocher切口打开十二指肠降部外侧腹膜，局部探查，经十二指肠病变穿刺活检均同本章第一节“胰十二指肠切除术”。无血管侵犯或腹主动脉旁淋巴结转移，病变局限，无幽门、十二指肠侵犯，无幽门上下淋巴结（No.5和No.6）转移者，可决定行保留幽门的胰十二指肠切除术。

贴近横结肠切断胃结肠韧带，进入小网膜囊充分显露胰腺。肠系膜上静脉显露及解剖同本章第一节“胰十二指肠切除术”。

十二指肠切断：于胃窦下方切断、结扎胃网膜右动、静脉[图13-2-1（1）、（2）]。肝十二指肠韧带解剖同本章第一节“胰十二指肠切除术”，其中胃窦上方切开肝十二指肠韧带前叶注意勿损伤迷走神经鸦爪支。

图13-2-1　（1）分离胃网膜右血管

图13-2-1　（2）切断结扎胃网膜右血管

分离十二指肠球部上下缘及后方胰腺附着处，幽门下0.5cm处横断十二指肠（图13-2-2）。

其后标本切除各步骤同本章第一节“胰十二指肠切除术”。

消化道重建：多采用Child式。十二指肠与空肠端侧吻合多采用手工缝合（3-0或4-0可吸收缝线，连续缝合）（图13-2-3、图13-2-4）。

图13-2-2　幽门下0.5cm横断十二指肠

图13-2-3　

图13-2-4　

胃管、鼻肠管放置，腹腔冲洗及引流管放置，切口关闭等同本章第一节“胰十二指肠切除术”。

手术意外的处理

同本章第一节“胰十二指肠切除术”。

术后处理

1.基本同本章第一节“胰十二指肠切除术”。

2.因胃排空延迟发生率较高，胃管拔除应较为谨慎。通常先试行间断夹闭胃管，观察患者有无腹胀、恶心、呕吐等情况，如有上述表现，暂不拔除胃管，保持引流通畅，给予营养支持、胃动力药物、体外胃肠道起搏、针灸等措施，必要时行消化道造影或胃镜检查排除机械性梗阻的存在。直至胃动力的恢复，夹闭胃管24～48小时无异常者，拔除胃管，恢复进食。

临床经验

1.基本同本章第一节“胰十二指肠切除术”。

2.十二指肠球部离断应紧靠幽门，避免留置过长（以往有人推荐2～3cm）而导致血运不佳、胃排空障碍。

3.机械吻合时，吻合器需通过较为狭窄的幽门方能行十二指肠空肠吻合，实际操作较为困难和费时，不如手工吻合便捷可靠，故应尽量采用手工吻合。