直肠经腹肛管拉出切除术（改良Bacon术）(外科手术学 结直肠肛门手术)

手术指征

1.直肠中下段癌切除后肛提肌上直肠残端太短，低位吻合困难者。

2.直肠阴道瘘。

禁忌证

1.年老、体弱伴其他严重疾患，不能耐受长时间经腹手术。

2.直肠癌已浸润肛提肌或切除后肛门直肠环已不完整。

3.癌肿局部广泛浸润，无法全部切除或无法切除。

4.肛管括约肌挛缩，扩肛无法达到4指等。

术前准备

同本章第十五节“全结肠切除和永久性回肠造口术”。

麻醉

气管内插管全身麻醉或连续硬膜外阻滞麻醉。

体位

截石位。

手术步骤

切口、探查、分离乙状结肠和直肠、切断直肠侧韧带以及结扎、切断肠系膜下血管，清除其周围淋巴结脂肪组织等，同本章第二十八节“直肠前切除低位或超低位吻合术”。结扎、离断乙状结肠边缘血管，注意保护降结肠、乙状结肠血管弓，并充分游离左侧结肠至脾曲（图8-30-1）。

图8-30-1　结扎离断乙状结肠边缘血管

充分扩肛4～6指，维持5分钟。用稀释的碘伏溶液灌洗远段直肠腔后，在肛门上下左右各缝一针牵引缝线，充分显露肛管和齿状线（图8-30-2）。

图8-30-2　肛门上下左右各缝一针牵引线，充分显露肛管和齿状线

自齿状线向上在粘膜下一圈内注入含1:40万肾上腺素的生理盐水，使粘膜鼓起，直至肛门直肠环平面（图8-30-3）。然后在齿状线上0.5cm处环形切开粘膜，沿粘膜下向上分离至肛门直肠环上缘（图8-30-4）。在肛门直肠环平面上切断直肠。在肿瘤上至少10cm处切断乙状结肠。

图8-30-3　齿状线向上粘膜下注入肾上腺素

图8-30-4　齿状线上环形切开粘膜

于结肠近端内插入一根1.5cm内径、长15cm的薄壁塑料螺纹管，用4号丝线在距切端0.5cm处将结肠扎紧在螺纹管上，然后将螺纹管连同结肠一起经肛门拉出[图8-30-5（1）、（2）]，拉出的结肠段必须没有张力，必要时应将结肠脾曲充分游离下移，并注意方向，勿引起扭转。

图8-30-5　（1）螺纹管连同结肠一起经肛门拉出

图8-30-5　（2）示意图

以0号丝线将结肠结扎平面近端肠壁与齿状线平面上粘膜和肌层缝合4针，固定在前、后、左、右4处[图8-30-6（1）、（2）]。

图8-30-6　（1）结肠结扎平面近端肠壁与齿状线平面上粘膜和肌层缝合4针固定

图8-30-6　（2）示意图

将外露于肛门的螺纹管缝扎固定在肛门两侧皮肤上（图8-30-7）。

图8-30-7　螺纹管缝扎固定在肛门两侧皮肤上

将腹内结肠系膜缘与后腹膜缝合。骶前置引流管经腹部切口下端引出（图8-30-8），接持续引流。盆底腹膜重建后逐层缝合。

图8-30-8　骶前置引流管经腹部切口下端引出

手术意外的处理

同本章第二十八节“直肠前切除低位或超低位吻合术”。

术后处理

1.术后禁食、胃肠减压至肠鸣音恢复后，开始进流质。2～3天后改半流质。7天后恢复普通饮食。

2.禁食和进流质期间每日静脉输液，维持水与电解质的平衡。

3.术后静脉注射抗生素（包括抗厌氧菌药物），持续2～3天。

4.盆腔内双腔管持续负压吸引至无吸出液时，可拔出内套管，留置外套管至术后7天。如无吻合口漏出现，可拔除外套管。

5.留置导尿管接灭菌集尿袋，每天更换集尿袋和连接管。7天后测残余尿，如残余尿多于100ml，则更换导管并继续留置，7天后再复测，如残余尿少于100ml，即可拔除导尿管。以后保持定时排尿，每4小时一次，并嘱每2～3小时饮水一杯，以利排尿。

6.肛门内留置螺纹管于术后7天剪断其肛门处固定缝线，并给口服液状石蜡50ml，任导管自行排出，切勿用力拉出而撕裂吻合口。

7.术后14天做直肠指检，了解有无吻合口狭窄。如有狭窄感，应予每日指检扩张，直至完全松弛如常。

临床经验

同本章第二十八节“直肠前切除低位或超低位吻合术”。