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直肠前切除低位或超低位吻合术(外科手术学 结直肠肛门手术)

导语:直肠前切除低位或超低位吻合术属于外科手术学下的结直肠肛门手术分支内容。本篇围绕外科手术学 直肠前切除低位或超低位吻合术主题,主要讲述直肠,直肠切除等方面医学知识。

手术指征

1.乙状结肠和直肠上段癌。

2.直肠中下段癌,在离断肿瘤远端2cm的正常肠管后,低位吻合肛提肌以上残留直肠长度宜大于2cm;超低位吻合则至少需1cm。

术前准备 麻醉

同本章第十五节“全结肠切除和永久性回肠造口术”。

体位

仰卧位。

手术步骤

取下腹正中切口,自耻骨联合至脐上4cm(图8-28-1)。

图8-28-1 

进腹,放置切口保护圈。系统探查腹内脏器及肿瘤。估计癌肿能切除后,以纱带结扎癌肿近端肠管,并在结扎线远端肠腔内注入5-氟尿嘧啶1000mg(图8-28-2)。

图8-28-2 纱带结扎癌肿近端肠管,远端肠腔内注入5-氟尿嘧啶

提起乙状结肠和直肠,沿乙状结肠系膜根部两侧切开后腹膜。显露肠系膜下动脉根部,向下清除其周围淋巴结和脂肪组织。裸化血管,于肠系膜下动脉根部离断,血管近端须结扎加缝扎。必须认清其后方之左侧输尿管,以免损伤[图8-28-3(1)、(2)]。

图8-28-3 (1)在肠系膜下动脉根部离断血管

图8-28-3 (2)在肠系膜下动脉根部离断血管示意图

沿乙状结肠系膜根部两侧切开后腹膜(图8-28-4),进入骶前间隙(图8-28-5)。

图8-28-4 沿乙状结肠系膜根部两侧切开后腹膜

图8-28-5 进入骶前间隙

在骶前间隙内,直视下紧贴直肠背侧锐性分离至盆底(图8-28-6),超过尾骨尖(图8-28-7),以免损伤骶前神经丛和静脉丛。并注意切开直肠骶骨筋膜以充分游离直肠。

图8-28-6 紧贴直肠背侧锐性分离至盆底

图8-28-7 紧贴直肠背侧锐性分离至盆底,超过尾骨尖

沿乙状结肠系膜根部后腹膜切开处向前下方延伸,切开直肠膀胱陷凹(女性为直肠子宫陷凹)腹膜。沿Denonvillier筋膜后进行分离,将精囊和前列腺或阴道后壁推向前方。游离直肠前壁至肿瘤下2~3cm[图8-28-8(1)、(2)]。

图8-28-8 (1)切开直肠膀胱陷凹腹膜,游离直肠前壁至肿瘤下2~3cm

图8-28-8 (2)示意图

显露双侧直肠侧韧带。沿盆壁予以切断,结扎(图8-28-9)。

图8-28-9 直肠侧韧带沿盆壁切断结扎

分离、结扎、清除肿瘤下3~5cm处直肠周围的脂肪、结缔组织[图8-28-10(1)、(2)]。

图8-28-10 (1)清除肿瘤下3~5cm处直肠周围的脂肪、结缔组织

图8-28-10 (2)示意图

注意保护降结肠、乙状结肠血管弓的完整性,结扎、切断左结肠系膜及其血管,直至乙状结肠下端拟切断处(图8-28-11)。

图8-28-11 结扎、切断左结肠系膜及其血管

在离肿瘤下缘3cm处置细齿无损伤直角钳两把,阻断直肠[图8-28-12(1)、(2)]。

图8-28-12 (1)肿瘤下缘置直角钳阻断直肠

图8-28-12 (2)示意图

切断直肠前,应先充分扩肛至4~6指,并维持5分钟(图8-28-13)。再以稀释的碘伏溶液500ml灌洗保留段直肠腔,并予排空,以免开放吻合口时污染盆腔。

图8-28-13 充分扩肛至4~6指

在直角钳以下拟切断直肠处两侧各置一牵引缝线,以防切断后残端回缩(图8-28-14)。在结肠近端夹一肠钳以阻断肠内容物。在乙状结肠拟离断处两侧各置一牵引缝线,其远端上Kocher钳一把,然后在钳的近侧缘切断乙状结肠,移去标本。

图8-28-14直肠下段切断将乙状结肠断端拉下与直肠残端靠拢,用1号丝线分别在两侧端做一牵引固定缝合,使两断端紧靠在一起。然后用3-0Vicryl可吸收缝线先做后壁内翻连续缝合,每缝一针时均须将线抽紧。完成后壁缝合后,可将缝线与做牵引的丝线打结,以中断连续缝合的收缩作用。然后转至前壁同样做内翻连续缝合。最后与另一侧的牵引缝合丝线打结。这样可避免连续缝合收缩引起的吻合口狭窄(图8-28-15)。

图8-28-15乙状结肠直肠端端吻合低位吻合亦可用双吻合器进行吻合(图8-28-16),基本操作步骤如图8-28-17(1)~(5)所示。选用32~34号管状吻合器,以减少吻合口狭窄的发生。当吻合口位置偏低,特别是做超低位吻合时,宜选用Cantour弧形切割闭合器以保证吻合的顺利完成,并避免术中盆腔污染(图8-28-18)。

图8-28-16 乙状结肠直肠端端吻合(管状吻合器双吻合器法)

图8-28-17 (1)远侧直肠断端荷包缝合

图8-28-17 (2)经肛门置入吻合器,远侧直肠断端荷包结扎

图8-28-17 (3)吻合器抵钉座置入近侧乙状结肠断端荷包结扎

图8-28-17 (4)将吻合器钉锥与抵钉座对接

图8-28-17 (5)击发吻合器完成直肠乙状结肠端端吻合

图8-28-18 Cantour弧形切割闭合器关闭切断直肠

盆腔冲洗,复查,止血。肛门内插入导管注气,证实吻合口无渗漏后,盆腔内留置引流管自切口下部引出(图8-28-19)。缝合盆底腹膜,结肠系膜与后腹膜间隙缝闭,逐层缝合腹壁。

图8-28-19 盆腔内留置引流管自切口下部引出

手术意外的处理

1.骶前静脉破裂大出血、输尿管损伤处理同本章第二十六节“腹会阴直肠切除术(Miles术)”。

2.吻合口漏一般说吻合口漏不属于手术意外而是手术后并发症,但确实有一种情况是手术意外,那就是在手术中缝合或钉合不完全或不完整。应该说是手术中的一种疏忽,在采用手法缝合时相对较易发生,可以是由于缝合时打结松脱,也可能是缝合时咬合的组织太少、打结时撕割,或为缝合间距过宽以致缝合不严密所致。采用吻合器吻合时可以因为切割不全,切割圈组织太少或吻合器的钉子有缺失以致发生钉合不全。总之,这些情况在手术中是属于不该发生或完全可以弥补的,由于术中的疏忽术后快速出现吻合口漏,多数原因在于手术操作的失误。防止这些情况发生的关键首先在于手法缝合时每缝一针都要看清肠壁全层、边距2mm、针距2~2.5mm,连续缝合每一针都要收紧,间断缝合每一针打结要打紧,且打3个结。使用吻合器吻合时一定每次都要检查钉子有无缺失,完成吻合后一定要检查切割圈是否完整,并了解切割圈组织的多少。最后在完成吻合后,每一例都要做充气试验,即在腹腔内灌200ml生理盐水使吻合口埋于水中,再从肛门内放入一根导尿管,注入100~200ml空气,观看盆腔内有无气泡。这样就可了解在完成吻合的这个环节上有无问题。至于与手术操作无关的因素这里就不复赘述了。

术后处理

1.术后禁食、胃肠减压至肛门自行排气时止。

2.饮食恢复从流质开始,2天后可进少渣软食。第一次排便后,如无吻合口漏,即可改为低渣普食。

3.禁食、胃肠减压和进流质期间,应予静脉补液,维持水、电解质平衡。

4.术后应用抗生素(包括抗厌氧菌药物),持续2~3天。

5.三套管持续负压吸引至无吸出液止。待有两次排便后,可以含卡那霉素0.5g的生理盐水进行冲洗,如吸出液内无粪汁即可拔除引流管。

6.留置导尿管接灭菌集尿袋,每天更换集尿袋。术后7天测残余尿。如残余尿多于100ml,应更换导尿管,继续留置;如残余尿少于100ml,即可拔除,但需保持定时排尿,每4小时一次,并保证每2~3小时饮水一杯,以利排尿。

7.术后排便频数和稀薄者,应给予口服复方苯乙哌啶2片,日服3次;蒙脱石1包,日服3次;鼓励病人尽早恢复少渣普食,并注意饮水和喝汤宜在进食前半小时,进食时和进食后一小时不宜饮水和喝汤。

临床经验

同本章第二十六节“腹会阴直肠切除术(Miles术)”。