膈下脓肿经胸壁(腔)切开引流术(外科手术学 腹腔脓肿手术)
手术指征
右肝上后间隙脓肿及右肝下间隙脓肿。
术前准备 麻醉
同本章第二节“膈下脓肿经腹壁(腔)切开引流术”。
体位
左侧卧位,健侧在下,稍向前斜15°。
手术步骤
从胸12、腰1脊椎棘突平面之间向腋后线做一斜行或者弧形切口(图4-3-1)。
图4-3-1
切开皮肤、皮下组织,分开背阔肌和下锯肌(必要时可以切断)。显露并在骨膜下切除部分第12肋骨(图4-3-2)。
图4-3-2 显露并在骨膜下切除部分第12肋骨
在第1腰椎棘突水平处横行切开第12肋的肋骨床。此切口切开第12肋骨骨膜的中部后,下锯肌的最下指状部分和腰方肌均位于切口的内缘。第11肋间的肋间肌则位于其外(图4-3-3)。
图4-3-3 切开第12肋的肋骨床
显露肾周脂肪囊,钝性分离肾周脂肪,显露肝后区(图4-3-4)。
图4-3-4 分离肾周脂肪,显露肝后区
显露肝上间隙脓肿,可用手指将腹膜从膈面剥下,向上分离(图4-3-5)。
图4-3-5 手指将腹膜从膈面剥下,向上分离
如欲探查右肝下腹膜内间隙,可用手指在肾上极之前向下分离(图4-3-6)。
图4-3-6 手指在肾上极之前向下分离
试验性穿刺如抽得脓液,即可沿穿刺针切开,用手指伸入脓腔分开间隔,充分引流(图4-3-7)。
图4-3-7 脓腔试验性穿刺
脓腔则用一根或数根橡皮管引流,在切口下另戳孔引出(图4-3-8)。分层闭合切口,切口用橡皮管引流,由其下端引出。
图4-3-8 脓腔橡皮管引流
手术意外的处理
1.邻近脏器如肝、脾损伤出血者经保守治疗多可好转。
2.气胸多因经胸壁切开引流时胸膜破裂所致,如气体不多者可穿刺抽吸,如气体较多且有呼吸功能影响者,需行胸腔闭式引流。
术后处理
1.同本章第二节“膈下脓肿经腹壁(腔)切开引流术”。
2.气胸行胸腔闭式引流术后密切观察,术后48小时复查X线胸片,如肺部充分扩张,可拔除引流管。
临床经验
同本章第二节“膈下脓肿经腹壁(腔)切开引流术”。