肥胖的手术治疗(内分泌学 肥胖与代谢综合征)

近年，对糖尿病伴严重肥胖的患者进行手术治疗获得了良好疗效。2009年11月在罗马举行的“糖尿病手术峰会”（Diabetes Surgery Summit）上，发布了有关“胃肠道手术治疗T2DM的临床建议”声明共识，提出了具体的手术适应证，对规范这类患者的治疗提供了依据。然而是否适用于中国人群尚存在疑问。

手术治疗伴有多种高危因素的重型肥胖

手术治疗肥胖的建议指征为：①BMI超过40kg/m²；②BMI 36～40kg/m²且伴有严重并发症，或亚洲患者BMI≥30kg/m²，经过严格的饮食、运动和药物治疗，体重不减或有增加趋势，并存在一种以上肥胖并发症者；③严重肥胖至少存在5年以上，非手术治疗不能使体重减轻；④无酒精中毒和重大精神病史。

“糖尿病手术峰会”文件指出：对于BMI≥35kg/m²、生活方式干预及药物治疗无效且适合手术的患者，可以考虑采用胃肠转流术（RYGB）、腹腔镜调节式胃束带手术、胆胰管分流术治疗（A级证据）；对于BMI 30～35kg/m²且适合手术者，手术可作为血糖控制不佳患者的非首选治疗方案（B级证据），RYGB可作为此类患者的治疗选择（C级证据）。

术后补充营养素并接受长期医学干预

随着麻醉技术、手术器械的发展，手术疗法已成为重度肥胖症的主要选择。手术治疗只适用于严重肥胖者，可使患者体重很快减轻。手术方式有胃成形术（gastroplasty）和胃搭桥术。前者有垂直性胃成形术和水平性胃成形术两种术式。食物仍从缝合的小胃进入留下来的大胃中。腹腔镜垂直束带胃成形术的减重效果确实，并发症较少，是目前最常用的减肥手术。据统计，手术后平均减重30～40kg，肥胖并发症（如糖尿病、高血压、左心室功能异常、高脂血症和呼吸睡眠暂停综合征）明显缓解甚至消失。术后伤口感染率23%，部分发生术后顽固性呕吐、食管反流和小胃出口狭窄。胃搭桥术后可发生吻合口瘘和营养不良。因此，手术治疗的选择对象应严格控制。

手术后患者可出现维生素、叶酸和微量元素缺乏，而非处方的多种维生素制剂不能提供足够的维生素B₁₂、铁、脂溶性维生素和钙剂，孕妇可能导致贫血、先天性胎儿畸形、低体重儿和发育障碍。补充维生素和矿物质有助于控制体重和体脂，并能降低全身氧化应激。血清钙浓度却与BMI呈显著负相关，人群钙摄入量与肥胖率呈负相关，故需补充钙、维生素D和其他营养素（下表）。

肥胖手术后的代谢与营养并发症及其处理

注：-：极少见；±：少见；+：常见；++：很常见；（？）：不明。

AGB：adjustable gastric bands，可调性胃缩窄术；GBP：gastric bypass，胃旁路术；SG：sleeve gastrectomy，套塞式胃切除术；VBG：vertical banded gastroplasty，垂直带式胃成形术。

肥胖患者通常通过增加运动量和减少饮食来减肥，运动量较大时，能量消耗增加，维生素和矿物质消耗也增加；膳食摄入量减少时，虽然减少了能量摄入，但同时减少了维生素和矿物质的摄入，加重维生素和矿物质缺乏程度。营养素缺乏的程度主要取决于体重降低的幅度和手术方式，常见的营养素紊乱是吸收不良综合征、铁缺乏、蛋白-热能营养不良症。因此，术后应长期追踪，并做到：①补充矿物质和多种维生素；②术后6个月内使用熊去氧胆酸，预防胆结石；③长期的追踪观察和患者教育；④治疗术后残存的T2DM、血脂谱异常、高血压和新发并发症，详见下表。

肥胖术后追踪观察

注：CBC：complete blood cell count，全血细胞计数； DXA：dual-energy X-ray absorptiometry，双能X-线吸收测定仪；BMD：bone mineral density，骨密度；MMA：methylmalonic acid，甲基丙二酸；PTH： parathyroid hormone，甲状旁腺素；RBC：red blood cells，红细胞；AGB：adjustable gastric bands，可调性胃缩窄术；GBP：gastric bypass，胃旁路术； SG：sleeve gastrectomy，套塞式胃切除术；VBG：vertical banded gastroplasty，垂直带式胃成形术。（盛志峰 廖二元）