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女性青春期发育延迟的诊断与鉴别依据(内分泌学 女性性腺疾病)

导语:女性青春期发育延迟的诊断与鉴别依据属于内分泌学下的女性性腺疾病分支内容。本篇围绕内分泌学 女性青春期发育延迟的诊断与鉴别依据主题,主要讲述女性性发育,性发育,发育延迟等方面医学知识。

根据一般检查/激素测定/GnRH兴奋试验确立诊断

血和尿常规,血沉,肝、肾功能等检测可了解全身情况,必要时测血糖、尿糖等。内分泌激素测定主要测定促性腺激素(FSH、LH)和性激素(雌二醇、睾酮),测定雌二醇可以了解卵巢的功能状况。当雌二醇>33.03pmol/L(9pg/ml),一般认为已有青春期功能活动。但雌二醇常有波动,不能仅以此作为诊断依据。正常青春期启动时,夜间LH分泌增加,因而测定夜间LH更有诊断价值。

正常情况下,静脉注射GnRH后,受试者出现与年龄相适应的血浆LH和FSH反应。在原发性性功能不全和Turner综合征等患者,其反应增强,下丘脑和垂体功能减退反应降低,而在体质性青春期发育延迟者其反应性与其骨龄相适应。全垂体功能低下时,GH低下,但GH稍低于正常水平时,不能除外体质性青春期延迟,因体质性青春期延迟者的GH往往稍低于正常,两者可有重叠。T3、T4、TSH测定可确定有无甲状腺功能低下,必要时测定肾上腺皮质功能状况,了解有无肾上腺功能初现。

根据影像检查确定骨龄与病变部位

手腕平片测定骨龄应列为常规检查,因青春期起始与骨龄的相关性明显于其与实际年龄的相关性。颅咽管瘤患者的头颅X线检查大多有鞍区异常,且70%呈现钙化。CT和MRI对于中枢神经系的肿瘤具有重要的诊断价值。B超检查可了解卵巢大小、形态及子宫发育情况,也有助于腹部其他病变的诊断。腹腔镜检及性腺活检用于疑难病例的诊断。必要时,对疑有卵巢病变(如卵巢发育不良或肿瘤)者可行腹腔镜检查及性腺活检。染色体检查为病因诊断提供重要依据,对于性腺发育不全或某些特殊面容体征者常提示需进行染色体核型分析。

目前,被多数学者接受的标准为女童13~13.5岁,未出现乳腺发育,15岁无阴毛生长,18岁未见月经初潮者,可诊断为青春期发育延迟,见下表。

女性青春期与性发育延迟的诊断标准

不同病因所致女性青春期发育延迟的特征

注:GD:性腺发育不全;DHEAS:脱氢异雄酮硫酸盐

体质性青春期延迟与器质性青春期发育延迟鉴别

如患儿具备下列特征即可诊断为体质性青春期延迟:①儿童期生长发育速度基本正常,而进入青春发育期年龄后出现发育落后,骨龄成熟相应延迟;②第二性征发育晚于正常儿童性征发育平均开始时年龄的2~2.5个标准差以上;③有类似家族史;④无异常病史,体格检查正常,实验室筛查试验正常;⑤当患儿骨龄接近正常青春期开始发育年龄时,自发出现性征的发育和生长突增。GnRH刺激试验对体质性和病理性青春延迟的鉴别诊断有重要价值。

体质性青春期发育延迟必须排除各种病理性原因方能诊断,青春期发育延迟的诊断过程实际上也是一个确定病因的过程,首先应鉴别体质性与病理性青春期发育延迟。典型者根据其临床特点不难区别,但部分病例须经过严密的随访观察和一系列检查后方能鉴别。女性青春期发育延迟常需与原发性闭经进行鉴别。

生理性青春期发育变异与病理性青春期发育变异鉴别

在青春期发育异常的诊断与鉴别诊断中,应首先将早期病理性青春期发育与晚期病理性青春期发育区分开来,同时还要将病理性青春期发育与青春期发育的正常变异做出鉴别;后者主要包括体质性青春期发育延迟(constitutional delay of puberty)、早期或晚期青春期发育的正常变异(normal variants of early or late puberty)、乳腺发育提前(乳腺发育早现,early breast development,premature thelarche)、阴毛发育提前(阴毛早现,early development of pubic hair,premature pubarche)和青春期男性乳腺发育(pubertal gynecomastia),见下表。乳腺发育提前、阴毛发育提前和肾上腺皮质功能早现又称为部分性性早熟(partial precocious puberty)。

青春期发育正常变异与异常变异

肾上腺皮质功能初现提前

肾上腺皮质功能初现提前(premature adrenarche,PMA)是一种病因未明的临床综合征,其发生可能与肾上腺皮质对ACTH的反应或会阴部皮肤对雄激素的反应过敏感有关。发病年龄为3~6岁,最早者为6月龄。典型表现为女孩在大阴唇处出现黑色的粗毛,阴毛逐渐增多增粗,甚至可扩展至整个会阴部,多数伴有腋毛生长,并常伴有皮肤痤疮,皮肤脂溢增多,但无乳腺发育。男孩的阴毛生长最初见于阴茎根部,以后逐渐增多,但无阴茎和睾丸发育。生长速度与年龄相符,无其他性腺发育体征。血清DHEA、DHEAS升高,尿3β-雄烯二酮和17-酮皮质类固醇升高。DXM抑制试验阴性(可被抑制)。

PMA患者的生长发育过程正常,但身高增长速度在进入青春期发育前后分别高于和低于同龄儿童,BMD高于同龄儿童。血清IGF-1和胰岛素升高伴皮下脂肪增多,这些患者的营养状况良好或有营养过剩与肥胖表现。这些患者在成年以后较正常人易发生肥胖、胰岛素抵抗、高雄激素血症、PCOS及月经紊乱。

PMA的表现如发生于8岁(女性)或9岁(男性)以前,一般可确定诊断,但其病因诊断要十分慎重:①首先要排除引起PMA的原发疾病,如特发性性早熟、Turner综合征、单纯性促性腺激素缺乏症和Kallmann综合征等。②男孩PMA同时伴有睾丸发育或阴茎发育,或女孩PMA者同时出现乳腺发育、阴蒂肥大、阴唇发育或月经来潮,均提示性早熟。③迟发性先天性肾上腺皮质增生伴PMA见于21-羟化酶(P450C21)、3β-HSD和11β-羟化酶(P450C11)缺陷的患者,但这些患者血清基础17羟-孕烯醇酮、雄烯二酮和睾酮升高。如果这些指标正常可作ACTH兴奋试验进行鉴别。④特发性功能性肾上腺性高雄激素血症是指肾上腺雄激素的合成和分泌对ACTH反应过度的一种临床现象,表现为青春期发育前儿童出现PMA,肾上腺皮质对ACTH的反应增强往往突然出现并持续存在(ACTH兴奋后,17羟-孕烯醇酮较正常人高2个标准差以上,而DHEA、雄烯二酮和17-羟孕酮正常)。其病因未明,也归入PMA中,一些资料提示与肾上腺类固醇激素生成的调节紊乱或与高胰岛素血症有关。本综合征无酶的缺陷,组织学上仅见网状带增生。⑤PMA还必须与青春期初现、性腺发育初现、乳房发育初现和月经初现等鉴别。

较早发生者可能遗留身材矮小症。伴有肥胖和高胰岛素血症等情况者要进行早期预防和干预,减少发生胰岛素抵抗或PCOS的风险。

青春期发育正常变异

早期或晚期青春期发育正常变异(normal variants of early or late puberty)很常见。青春期发育的启动时间受遗传(主要)和环境因素(次要)的双重影响,正常人群的青春期发育启动时间存在较大变异。正常的青春期发育变异表现为青春期发育启动时间的过早、过晚或发育程序上的某些异常,但患者的最终身高能够达到正常或基本正常,性成熟可能有一定延迟,但有正常生育功能。

疾病引起的正常青春期发育变异亦较常见。例如,21-羟化酶缺陷或11β-羟化酶缺陷引起先天性肾上腺皮质增生,皮质醇合成受阻,ACTH分泌增加,肾上腺雄激素分泌增多。未经治疗的女性患者表现为假性性早熟,而男性患儿在LH/ FSH降低的情况下发生睾丸发育。经过适当治疗后,男女性仍可提前启动青春期发育,引起青春期早期发育变异(normal variants of early puberty)。

青春期发育的其他变异

乳腺发育提前(乳腺发育早现)、阴毛发育提前(阴毛早现)常见于营养状况良好者,而青春期男性乳腺发育可见于正常男性或患有肝肾疾病者。青春期发育正常变异的主要临床意义是认识这些个体,追踪其青春期发育过程,并与青春期发育延迟或性早熟鉴别。