肾上腺髓质病理：嗜铬细胞瘤、骨髓脂肪瘤(内分泌学 内分泌病理检查)

髓质中的交感神经节细胞较多，其胞体较大，单个或数个成群散布于髓质的嗜铬细胞索之间。髓质的嗜铬细胞事实上可分为肾上腺素细胞和去甲肾上腺素细胞两种。电镜下，前者的胞质内含有许多球形分泌颗粒，其电子密度中等，直径150～350nm；后者的分泌颗粒电子密度高，常有致密核心；但也有些嗜铬细胞含有两种分泌颗粒。肾上腺素颗粒与去甲肾上腺素颗粒中还含有VIP和嗜铬蛋白等。这些激素分泌细胞与交感神经节前纤维形成突触联系，当交感神经兴奋时，神经末梢释放的乙酰胆碱作用于髓质细胞，促进激素颗粒释放。

肾上腺髓质与皮质有所不同，功能改变不会引起细胞形态变化，即使将一侧肾上腺髓质切除，对侧的肾上腺髓质亦不增生肥大。按肾上腺髓质/皮质厚度比计算，超过1∶10，可诊断为髓质弥漫性增生。肾上腺髓质结节系指结节直径＜1.0cm者，如结节直径＞1.0cm则称为嗜铬细胞瘤。肾上腺髓质增生主要见于MEN-Ⅱ患者，这种病例在若干年后可发展为髓质结节甚至嗜铬细胞瘤。增生的髓质细胞与嗜铬细胞的形态相似，有时有核分裂象，胞质内可有玻璃样变小体。

嗜铬细胞瘤亦称肾上腺髓质副神经节瘤，肾上腺外的嗜铬细胞瘤亦称嗜铬性副神经节瘤。嗜铬细胞瘤常为单侧单发性，偶为双侧性或多发性，或肾上腺内-肾上腺外多发性。肿块大小不一，直径5～6cm，圆形，境界清楚。典型病例切面灰棕色，可有出血、囊性变和钙化（下图）。

肾上腺嗜铬细胞瘤

注：圆形肿块，包膜完整，棕灰色，中央见出血和囊性变

新鲜肿瘤组织经重铬酸钾处理后呈棕色。瘤细胞与正常的嗜铬细胞相似，胞质嗜铬性，含PAS阳性物，但常见巨核和核浓染，这并非恶性征象（下图）。电镜见瘤细胞胞质中含许多致密核心的神经分泌颗粒。免疫组化分析示细胞有肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、儿茶酚胺合成酶、NSE、铬粒素和突触素等的阳性表达。嗜铬细胞瘤还可表达3种不同分子量的神经纤维微丝蛋白（NP）。瘤细胞周围的支持细胞呈S-100蛋白强阳性反应。约10%以下的嗜铬细胞瘤为恶性，单凭肉眼和光镜无法与良性嗜铬细胞瘤鉴别，可靠的依据是瘤细胞体积巨大，坏死明显，有明显浸润和转移表现。

肾上腺嗜铬细胞瘤

注：瘤细胞与正常嗜铬细胞相似，核浓染，巨核细胞多见

神经母细胞瘤为肾上腺的恶性肿瘤，绝大多数见于儿童，有家族发病倾向。其他肿瘤有肾上腺恶性黑色素瘤、恶性淋巴瘤、神经膜瘤、神经纤维瘤、血管瘤、血管肉瘤、间叶瘤、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、脂肪瘤和骨瘤等的报道，但均属罕见。

肾上腺转移瘤多见于支气管肺癌、乳腺癌、胃肠癌、黑色素瘤、皮肤癌、各种肉瘤和恶性淋巴瘤等的转移。局部的肿瘤如肾癌和腹膜后恶性淋巴瘤等也常直接侵犯肾上腺。如肿瘤为双侧多发性，常为血源性或淋巴源性扩散转移所致；如肿瘤为单侧性，在排除原发性肾上腺肿瘤后，要首先寻找毗邻组织来源的肿瘤依据。

肾上腺瘤样病变主要存在两种瘤样病变，骨髓脂肪瘤（myelolipoma）和肾上腺囊肿或假囊肿。骨髓脂肪瘤多见于40～70岁患者，单侧多见，偶为双侧性，病变大小不一，电镜下病灶大小不等，直径偶达25cm以上，无包膜。病变的组织可酷似造血组织，主要由骨髓细胞和脂肪细胞组成，亦可见数量不一的原始或成熟程度不同的骨髓细胞和幼红细胞、巨核细胞及淋巴样细胞（下图）。肿块中往往存在肾上腺皮质组织，如肿块过大，内含的肾上腺皮质组织较多，亦可有肾上腺皮质功能亢进表现。骨髓脂肪瘤的组织来源未明，但肯定不是骨髓外造血组织或异位骨髓组织。

肾上腺骨髓脂肪瘤

注：右侧为肿瘤的骨髓造血细胞成分和脂肪细胞，左侧为皮质组织

肾上腺囊肿多由于淋巴管瘤或血管瘤所致，而假性囊肿多由血肿或腺瘤囊性变所致，有时也可能是寄生虫如包虫囊肿、猪囊虫和舌形虫等引起。幼儿的肾上腺假性囊肿可由出生时肾上腺发生出血或梗死后发展而成。（蒋谊　范松青）