外科手术中出血(血液病学 外科患者的血液学问题)
出血是外科手术中最常遇到的血液学问题。正常的止血功能与三种因素有关，即：血管壁、血小板和各种凝血因子。任何一种因素发生异常，都可引起术中与术后的出血不止。
血小板异常
组织受伤后，2～10分钟之内血小板便在血管破损处聚集，形成血小板栓子，终止出血。这是止血过程的第一阶段。若血小板计数低于100×109/L，或血小板功能异常，出血时间将会延长。标准化的出血时间检查（Ivy法，亦称弹簧刀法）可反映血小板的数量和（或）质量是否正常。因此，任何有出血病史的患者手术前都应该进行此项检查。对某些特殊手术如：神经外科手术或冠状动脉旁路移植术等，尤为重要。近期服用阿司匹林、糖皮质激素或抗炎药物的患者，或有氮质血症者，出血时间皆可延长，询问病史时需加注意。
血小板计数也是手术前应做的检查之一。血小板数量与出血时间密切相关，并反映手术出血的危险程度。经验表明：血小板计数高于75×109/L时，若血小板功能正常，一般不会发生术后出血；而血小板计数低于20×109/L，便可出现自发性出血。血小板中度减少（＞50×109/L）的患者能耐受肉眼可及的手术，较大型或急诊手术前则应将血小板提升到（50～80）×109/L以上，方为安全。血小板减少的原因包括：血小板生成减少、血小板破坏增加和血小板分布异常。具体病因可参阅本书有关章节。
输注浓集血小板为提升血小板的有效方法，由400ml新鲜血中可浓集（0. 5～1. 0）×1011血小板，能将体重为70kg的患者的血小板升高约15×109/L。若输入后10～60分钟，血小板未见升高，表明患者已产生同种免疫抗体，需予以HLA相合的单采血小板。由一位供者提供的单采血小板数为（3～4）× 1011，可较大幅度提高血小板浓度。
出血时间延长而血小板计数正常或接近正常表明血小板功能异常。手术前的出血病史有助于明确这种异常为先天性或获得性。先天性血小板功能异常，可见于血管性血友病，这是一种遗传性疾病。本病时血浆von Willebrand因子水平降低，使得血小板不能黏附于血管壁，丧失止血功能。输注血浆冷沉淀物或新鲜冰冻血浆能纠正之。血栓收缩蛋白缺乏症时，由于血小板表面缺乏Ⅱb-Ⅲa糖蛋白复合物，不能与纤维蛋白原结合，血小板聚集发生障碍，引起出血时间延长。若由出血史及家族史中疑及此病，可行血小板聚集试验证实。术前给予泼尼松或DDAVP（弥凝）能恢复正常的出血时间，必要时手术中输注血小板。一般来说，血小板功能异常并非外科手术的禁忌证，除非既往有严重的出血史。
凝血因子缺乏
创伤后，在血小板血栓的支架上，各种凝血因子相继激活，纤维蛋白原转变为纤维蛋白，包绕红细胞形成红色血栓，这是止血过程的第二阶段。若凝血因子缺乏，凝血过程受阻，便会发生自发性出血或手术后出血不止。凝血因子缺乏可分为先天性或获得性。先天性者，如血友病，一般表现为单一凝血因子缺乏。若有多种凝血因子缺乏，当属获得性，在临床上远较先天性者常见。
当病史提示外科患者有出血倾向，如：无诱因的皮肤瘀斑、拔牙后出血不止、小外伤后流血过多等，应进一步追问患者有无慢性肝、肾疾病，近期是否服用某种药物，家族成员有无类似疾病。同时需要做有关凝血因子的筛选检查。包括：凝血酶原时间（PT）、部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间、纤维蛋白原水平等。如检查结果异常，应进一步检测哪些凝血因子缺乏（详见本书有关章节）。
凝血因子缺乏的患者接受手术前应注意以下问题：①诊断是否明确；②有无血小板异常；③有无凝血因子抑制物；④能否得到足够的血液制品，以补充所缺乏的凝血因子。
血友病为最常见的先天性凝血因子缺乏疾患，包括A、B两型，分别缺乏因子Ⅷ和因子Ⅸ。当某一因子的血浆浓度低于正常人的30%，APTT将会延长。因子Ⅷ严重缺乏时，约15%患者可在血浆中发现因子Ⅷ抑制物。本病原则上应避免手术。若患者必须手术，则应在术前补充所缺乏的凝血因子。血友病A可给予冷沉淀物或因子Ⅷ浓缩物；血友病B则用新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合物。在计算使用剂量和输注方法时，应考虑到凝血因子的半衰期。因子Ⅷ的半衰期为8～12小时，因子Ⅸ为18～24小时。血友病患者存在循环抑制物时，禁忌常规手术。因子Ⅷ轻度或中度缺乏的血友病A患者注射DDAVP（1-去氨基- 8右旋-精氨酸加压素）后因子Ⅷ：C及ⅧR：Ag可增加2～3倍，但为一过性，故仅适用于小型手术或拔牙术。手术前应试验性注射DDAVP，观察注射前后Ⅷ因子水平。
血友病患者术后10～14天的伤口愈合期内应维持凝血因子浓度在10%～20%，为此需按每日15～20ml/kg输凝血因子或新鲜冰冻血浆，将总量按8～12小时1次，分次输完。
维生素K缺乏是最常见的获得性凝血因子缺乏的病因，尤其在术后患者。人体维生素K的贮存量有限，当患者长期禁食或进食明显减少、大量使用抗生素、小肠吸收不良或口服抗凝剂时，1～3周内便会迅速出现维生素K缺乏。凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成依赖维生素K的存在，因此，维生素K缺乏时，这些因子水平会下降。早期PT延长，日久APTT也将延长。补充维生素K是纠正这一凝血疾患的有效方法。如果并无出血倾向，或手术可择期进行，可皮下或肌注维生素K110mg，尽量避免静脉注射。必须静脉注射时，应以生理盐水或葡萄糖稀释，注射速度不超过1mg/min。注射维生素K后24小时之内，PT应恢复正常，否则可重复注射。此时需注意有无肝脏疾病或其他凝血因子缺乏。对出血严重或紧急手术的患者，在注射维生素K的同时，可给予新鲜冻存血浆，以迅速补充缺少的凝血因子。
肝脏病也是获得性凝血因子缺乏的常见原因之一，所缺少的因子主要是维生素K依赖因子，但肝病严重时因子Ⅴ和纤维蛋白原的合成亦会减低。同时，往往合并血小板减少，纤溶活性增加等其他出血因素。实验室检查可发现PT和APTT皆延长，甚至TT也有延长，血浆纤维蛋白原下降，其他肝脏功能亦有不同程度异常。这些患者手术前应给予新鲜冻存血浆，纠正凝血因子缺乏。注射维生素K无效。避免使用凝血酶原复合物，以防血栓形成。
弥散性血管内凝血（DIC）
DIC是一种可由多种因素引起的综合征，表现为凝血过程病理性激活、血管内大量凝血酶生成、血小板和凝血因子消耗、微小血管血栓形成、造成脏器功能损害和出血以及溶血。外科手术和严重创伤是DIC的诱因之一。损伤面积广、经历时间长的手术，尤其是前列腺、肺、胰腺、胃、骨等部位的大型手术以及体外循环，较易诱发DIC。手术后出现广泛出血，并有休克、急性肾功能不全时，应疑及是否有DIC。关于DIC的诊断和处理原则，请参阅本书“弥散性血管内凝血”一章。
原发性纤维蛋白溶解
在大手术中，特别是肺手术和体外循环的心脏手术，机体可释放大量纤溶酶原激活物进入血流，引起纤维蛋白溶解亢进，简称“原发性纤溶”。临床表现为伤口渗血不止，皮肤出现大片瘀斑，与DIC极为相似。但原发性纤溶时，血小板计数正常，因子Ⅷ活性正常或轻度减少，3P试验阴性，优球蛋白溶解时间显著缩短，可据以与DIC鉴别。抗纤溶药物对原发性纤溶有显著疗效，可选用氨基己酸或氨甲苯酸等。对于是否合并DIC尚有疑问的患者，应在肝素化后再给予抗纤溶药物，以策安全。
输大量库存血
可引起患者血小板和凝血因子减少，造成出血。同时，血液中的抗凝剂枸橼酸钠不仅使游离钙减少，还可降低毛细血管张力，加重出血倾向。其预防和处理参阅“第151章第二节输血反应”。